TROVATO SU: http://pacs.unica.it/
Università di Cagliari
Cattedra di Allergologia ed Immunologia clinica
Prof.Paolo Emilio Manconi
Gennaio 2000
MALATTIE ALLERGICHE
(con la collaborazione della Dr.ssa Ilaria Puxeddu)
Si tratta di un gruppo di malattie relativamente omogeneo da un punto di vista patogenetico, ma molto variegato dal punto di vista clinico. Analoghi meccanismi si traducono in quadri clinici anche molto diversi in funzione degli organi interessati (Fig.1).
I "cerchi" (Fig.2).
La visione nell’ambito del "supersystem" (Fig.3).
Esaltazione o disfunzione di normali meccanismi di difesa (Fig.4).
Non parlerò di etiopatogenesi: rivedere i concetti in immunologia di base ed immunopatologia.
RINITE ALLERGICA
La rinite allergica è causata da un processo infiammatorio a carico della mucosa del naso che consegue ad una reazione immuno-mediata di tipo IgE verso un particolare allergene nei confronti del quale il soggetto è sensibilizzato.
In base alla durata della sintomatologia nel corso dell’anno si suole distinguere la rinite allergica in due forme principali: perenne e stagionale.
EZIOLOGIA
Pollini (stagionale)
Acari (perenne)
Muffe (stagionale)
Epiteli di animali
Alimenti (uova, latte)
Acido acetil salicilico (poliposi nasale e asma)
Come nell’asma anche nella rinite allergica l’infiammazione della mucosa causa una maggiore reattività a stimoli irritativi anche non specifici quali il fumo, polluttanti atmosferici, aria fredda o calda, umidità ed attività fisica che possono pertanto fungere da fattori scatenanti o aggravanti la sintomatologia rinitica.
CLINICA
In ordine temporale dopo l’esposizione all’allergene il primo sintomo a comparire, nell’arco di alcuni secondi, è il prurito nasale cui fanno seguito le crisi di starnutazione e la rinorrea ed infine, dopo alcuni minuti, la sensazione di ostruzione nasale che persiste per alcune ore.
Frequentemente il paziente accusa prurito anche a carico del velo pendulo e del faringe.
Spesso è presente anche il coinvolgimento oculare con prurito, iperemia congiuntivale ed edema palpebrale.
Le manifestazioni cliniche della rinite allergica stagionale iniziano di solito dopo i 10 anni di vita, mentre per rinite allergica perenne l’esordio è più precoce, di solito intorno all’età prescolare.
ELEMENTI DIAGNOSTICI
Anamnesi: familiarità, epoca d’esordio, periodicità, frequenza e gravità dei sintomi, risvegli notturni. Ricercare sempre l’associazione con la congiuntivite e l’asma!
Esame obiettivo: occhiaie, ricorrente strofinio della punte del naso (saluto allergico), piegatura cutanea a livello del terzo medio del naso, rinolalia.
Esame Rinoscopico: la mucosa appare edematosa e di colore variabile tra il rosa pallido e il bianco violaceo. Frequente l’ipertrofia dei turbinati e talvolta la presenza di polipi.
Test Allergometrici.
RX Seni Paranasali.
TAC (in casi selezionati).
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
TERAPIA
c)Anticolinergici topici (utili spt nelle vasomotorie)
d)Cromoni topici (come preventivi)
ASMA BRONCHIALE ALLERGICO
(con la collaborazione del Dr.Fabrizio Saba)
Purtroppo …..
In tutto il mondo l’asma è in aumento
Solo in Italia circa 3 milioni di persone soffrono di asma.
Spesso l’asma non viene diagnosticato
Spesso l’asma non viene trattato in maniera adeguata
Ancora si può morire di crisi asmatica
Per fortuna…..
E’ possibile curare l’asma e prevenire le crisi asmatiche
E’ possibile consentire al paziente un normale stile di vita, compresa la normale attività fisica, anche sportiva
Sono disponibili nuovi farmaci efficaci e ben tollerati
DEFINIZIONE:
Prima: Sindrome clinica caratterizzata da sintomi (tosse, respiro sibilante, dispnea, senso di costrizione toracica), ostruzione reversibile del flusso aereo ed iperresponsività bronchiale.
Dopo: L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree. Nei soggetti predisposti questa infiammazione causa:
Concetto fondamentale…. l’asma va considerata come una malattia infiammatoria cronica e curata con glucocorticoidi.
Le crisi asmatiche sono reversibili mentre l’infiammazione delle vie aeree permane anche al di fuori delle crisi.
Patogenesi allergologica
L’infiammazione acuta delle vie aeree in soggetti asmatici è in genere conseguenza di una reazione allergene specifica. La risposta infiammatoria si distingue in una fase precoce, che inizia subito dopo l’esposizione, a in una fase tardiva. La fase precoce si caratterizza per la rapida attivazione di cellule che esprimono i recettori sia a bassa che ad alta affinità per le IgE, come i mastociti i macrofagi e le cellule epiteliali. L’attivazione funzionale IgE- dipendente di queste cellule è a sua volta responsabile della produzione nel microambiente polmonare di una serie di mediatori pro-infiammatori, come l’istamina, i metaboliti dell’acido arachidonico, i neuropeptidi e diverse citochine. L’attività flogistica di questi mediatori, che si espleta nei confronti di diverse cellule (muscolo liscio, ghiandole mucose e dei vasi bronchiali), è responsabile della broncoostruzione, dell’aumentata secrezione mucosa e dell’edema. La fase tardiva è caratterizzata dal reclutamento di cellule infiammatorie nelle vie aeree. Nel processo di reclutamento dei leucociti, le cellule endoteliali rivestono un ruolo fondamentale. Le interazioni tra leucociti e cellule endoteliali sono regolate dalla espressione di molecole di adesione, espresse sia sui leucociti che sulle cellule endoteliali. Una prima fase di queste complesse interazioni è regolata dalla espressione di selettine, responsabili del rolling dei leucociti lungo la parete endoteliale. Successivamente si realizza l’adesione prevalentemente attraverso l’espressione delle molecole CD11a, CD11b, CD18 (VLA4) sui leucociti e di ICAM-1 e VCAM-1 sulle cellule endoteliali.
Gli allergeni più frequentemente responsabili di Asma Bronchiale Allergico sono i Pollini, quindi i Dermatofagoidi ed i derivati epidermici degli animali, più raramente le spore fungine, gli alimenti e farmaci.
Pollini (in ordine di frequenza): Graminacee, Parietaria ed Oleacee (queste ultime sono in forte crescita come allergeni). Appartengono al gruppo delle Graminacee: frumento , orzo, segale, granoturco e gramigna; la fioritura è tra aprile ed ottobre con punte a maggio e settembre. La Parietaria ha una fioritura perenne con punte a giugno. L'Olivo ha la sua fioritura nel periodo di marzo-aprile. I periodi di fioritura variano a seconda dei climi.
Dermatofagoidi: l'allergene è un derivato gastrointestinale di questi acari; è presente nel corso di tutto l'anno (perenne), raggiungendo un picco nei mesi autunnali.
Forfore e derivati animali (in ordine di frequenza): gatto (l'allergene, Fel dI, è prodotto dalle ghiandole sebacee e si accumula soprattutto su forfora e peli del gatto), cane (Can fI: allergene presente su pelo e forfora del cane), cavallo (si conoscono 3 allergeni ottenuti dai derivati epidermici: Equ cI, Equ cII, Equ cIII), coniglio, scarafaggio (Blatella germanica: 2 allergeni derivanti dal tratto gastrointestinale).
Spore fungine: le principali responsabili di reazioni asmatiche sono le spore di Alternaria; queste sono ubiquitarie ed aumentano di concentrazione nell’aria soprattutto nel periodo estivo-autunnale.
Alimenti: principalmente dà reazioni asmatiche il latte vaccino (soprattutto in età pediatrica), ma tutti gli allergeni che interessano il tratto gastrointestinale possono dare potenzialmente reazioni asmatiche (anche se di rado).
Farmaci: possono dare asma allergico principalmente la penicillina e gli anestetici e spesso tale reazione appartiene ad un più grave quadro di shock anafilattico. L’aspirina può dare asma bronchiale , ma con meccanismo non mediato da IgE.
Una citazione merita l’asma bronchiale professionale (allergico), che si ritiene rappresenti il 2% di tutti i casi di Asma Bronchiale (in Giappone tale percentuale arriva al 15%). In questo caso gli allergeni principalmente coinvolti sono gli Isocianati (presenti nelle sostanze plastiche e nelle vernici).Un allergene presente negli ambienti sanitari, spesso sottovalutato (almeno come responsabile di manifestazioni asmatiche), è il Latice che può diventare volatile grazie alle polveri presenti nei comuni guanti in gomma.
FATTORI PREDISPONENTI: genetici (cromosomi 5 e 11), atopia.
FATTORI SCATENANTI:
a) ASMA BRONCHIALE ALLERGICO O ESTRINSECO
b) ASMA BRONCHIALE NON ALLERGICO O INTRINSECO: forma d’asma caratteristico dei pazienti NON allergici. Rappresenta il 10% dei casi d’asma e compare solitamente nell’età adulta; spesso in associazione con rinite perenne non allergica.
CLINICA:
I soggetti asmatici differiscono notevolmente per la frequenza e l’entità della sintomatologia.
E’ importante definire la frequenza e la gravità dei sintomi: dispnea, tosse, sibili, senso di costrizione toracica. Tenere sempre presente che alterazioni funzionali respiratorie possono persistere per settimane o mesi dopo un attacco acuto, anche in pazienti asintomatici.
Classificazione della gravità dell’asma in livelli.
Obiettivamente: Il paziente preferisce stare dritto o poggiato in avanti, utilizza i muscoli accessori della respirazione e sembra che si dimeni per respirare. Può non essere in grado di pronunciare più di qualche parola per volta senza doversi fermare per prendere fiato. Sono evidenti affaticamento e grave sofferenza nei rapidi e superficiali movimenti respiratori.
Spesso è ansioso, tachicardico e presenta un aumento della pressione sistolica.
All’auscultazione si può apprezzare un prolungamento della fase espiratoria con sibili espiratori ed inspiratori, talvolta associati a dei ronchi.
Se invece l’auscultazione ti sembra normale riascoltalo durante un espirazione forzata.
DIAGNOSI:
Anamnesi ed esame obiettivo
Misurazione del PEF
Test allergometrici
Eventuali RAST
Spirometria (CFV, test alla metacolina, prova di broncodilatazione)
RX torace
Ph-metria esofagea
MONITORAGGIO:
Diario del PEF
Spirometria periodica (in media ogni 6-12 m)
TERAPIA:
L’asma è una malattia che può essere curata. Sportivi e personaggi illustri che avevano l’asma hanno svolto una vita pressoché normale.
Il paziente deve sapere che la malattia non sempre guarisce (ciò capita molto frequentemente nei bambini) ma può essere tenuta sotto controllo, con il conseguente miglioramento dei sintomi, del PEF, del numero delle crisi e una riduzione nell’uso dei farmaci.
In ogni situazione è determinante evitare i fattori scatenanti.
Profilassi ambientale.
Smettere di fumare.
Attenzione a certi farmaci come i b bloccanti e l’acido acetilsalicilico.
Quali farmaci usiamo?
In ogni caso la via di somministrazione preferita è quella inalatoria, in quanto permette di raggiungere la massima efficacia col minimo di effetti collaterali.
Þ b2 Agonisti:
sono simpaticomimetici ad effetto broncospasmolitico.
Possono avere:
Un loro abuso può causare tachicardia e tremori.
Molto efficaci.
Þ Anticolinergici:
Sono l’Ipratropium bromuro e l’oxitropium bromuro, antagonisti dei recettori muscarinici delle vie aeree (riduzione del tono vagale).
Sono boncospasmolitici ma la loro azione è un po’ meno efficace rispetto ai b agonisti. Inoltre spesso non sono in grado di inibire l’asma da esercizio fisico e quello da stimolo allergenico.
Disponibili come spray nasali o bronchiali.
Þ Xantine:
Sono la teofilllina, l’aminofillina e la bamifillina.
Hanno un’azione broncodilatatrice e in parte inibitoria delle cellule infiammatorie. Si sono dimostrate utili nel controllo dell’asma, è invece ancora dibattuto il loro ruolo nel trattamento della crisi acuta.
Possono essere somministrate per via orale o parenterale.
Nonostante i molteplici effetti positivi il suo uso ha perso il favore di molti medici per il rischio di effetti collaterali, le interazioni con altri farmaci e la necessità di un adeguato monitoraggio dei livelli teofillinemici.
Þ Corticosteroidi:
Sono il beclometasone, la flunisolide, la budesonide, il fluticasone propionato. Tutti disponibili come spray bronchiali.
Sono le molecole maggiormente dotate di potere antinfiammatorio e quindi farmaci utilissimi nella terapia di fondo.
Possono essere somministrati per via inalatoria, orale o parenterale. La prima via è quella da preferire perché dotata di minori effetti collaterali. La via orale e parenterale invece andrebbero utilizzate solo nei casi particolarmente gravi e nei quali è utile un’azione più rapida.
Molto efficaci nel ridurre i sintomi, nel migliorare la funzionalità respiratoria, nel ridurre il numero delle riacutizzazioni, nel migliorare la qualità di vita dei pazienti.
Þ Cromoni:
Sono il sodiocromoglicato disodico e il nedocromile sodico.
Sono in grado di inibire l’attivazione di numerose cellule infiammatorie e il conseguente rilascio di mediatori chimici oltre che l’attivazione delle fibre nervose.
Hanno finalità preventive, non essendo capaci di risolvere la crisi acuta.
Utilissimi nel controllo dell’iperreattività bronchiale e nella prevenzione dell’asma da sforzo.
Sono dotati di ottima tollerabilità.
Þ Antagonisti dei recettori dei cisteinil-leucotrieni:
Sono il Montelukast e il Zafirlukast.
I cisteinil-leucotrieni (LTC4, LTD4, LTE4 = SRS-A Slow Reacting Substance of Anaphylaxys) sono responsabili della contrazione della muscolatura liscia, dell’aumento della reattività bronchiale, della permeabilità del microcircolo, della aumentata secrezione di muco e del reclutamento degli eosinofili.
Utili in qualsiasi stato di gravità dell’asma e in particolar modo nell’asma da sforzo e in quello da aspirina.
Esistono solo le formulazioni per via orale.
Ben tollerati.
Þ Chetotifene:
Principio attivo per via orale, dotato di attività anti-H1, ma anche di attività inibente l’attivazione dei mastociti e il rilascio di mediatori dagli stessi.
Viene utilizzato come farmaco preventivo in grado, dopo alcune settimane di trattamento regolare, di indurre un significativo miglioramento dei sintomi respiratori oltre che un contenimento del consumo degli altri farmaci respiratori.
Può dare sedazione!
Þ Antistaminici:
Dubbia utilità nell’asma. E’ recente la segnalazione che la cetirizina possiede una significativa capacità inibente le molecole di adesione.
Þ Immunoterapia
E’ l’unico trattamento allergene orientato, la cui efficacia clinica ed antinfiammatoria è comprovata da numerosi studi in doppio cieco con placebo.
Può essere somministrata per via sottocutanea, sublinguale o orale. Queste ultime due modalità di somministrazione sono quasi del tutto prive di effetti collaterali e possono essere facilmente gestite dal paziente dopo un colloquio col medico.
Per essere efficaci vanno praticate continuativamente per tre anni, dopodichè il paziente generalmente rimane asintomatico per diversi anni (talvolta anche venti).
N.B: A qualsiasi livello di gravità può essere necessario un breve trattamento con corticosteroidi. Il trattamento va ricontrollato periodicamente e se si constata una stabilizzazione della malattia si può procedere a una riduzione della terapia fino anche ad abolire il trattamento di fondo (corticosteroidi e cromoni).
Cosa dovete fare di fronte a un paziente in crisi asmatica?
TRATTAMENTO URGENTE DELLA CRISI ASMATICA
Autovalutazione