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L'ASMA
Dott.ssa Francesca Gurnari

Introduzione

L'interesse per le broncopneumopatie ostruttive in genere e per l'asma bronchiale in particolare, è andato crescendo recentemente per una serie di considerazioni epidemiologiche riguardanti sia la morbilità che la mortalità. Il notevole incremento riscontrato a carico di queste patologie costituisce un problema che non riguarda solo l'Italia; infatti l'asma rappresenta una delle malattie croniche a maggiore prevalenza in tutti i paesi a più avanzata economia industriale ed è particolarmente preoccupante il fatto che ciò si verifichi soprattutto a carico dell'infanzia. L'età pediatrica è di solito caratterizzata da un'elevata incidenza di sintomi asmatici che solitamente recedono intorno ai 6-8 anni; nell'infanzia il sesso prevalentemente colpito è quello maschile, contrariamente all'epoca dell'adolescenza dove è maggiore l'incidenza di quello femminile. Negli adulti con l'aumentare dell'età si assiste ad una progressiva riduzione della sintomatologia asmatica così come accade per l'iperreattività bronchiale, per l'entità delle reazioni allergiche cutanee e per la sintomatologia allergica.
Molti fattori possono condizionare il quadro clinico dell'asma: ad es. il ciclo mestruale, la gravidanza, la menopausa, l'esposizione agli allergeni (inalanti e non), le infezioni virali, il fumo di sigaretta, le patologie broncopneumologiche croniche, e non ultima la polluzione atmosferica (inquinamento). In base alle definizioni più recenti d'asma possiamo sostenere che essa è una sindrome contraddistinta da tre caratteri principali :

  1. Iperreattività della struttura bronchiale
  2. Restringimento delle vie bronchiali conseguente a spasmo della muscolatura liscia bronchiale associato a edema, flogosi della mucosa ed aumento della secrezione di muco
  3. Reversibilità, spontanea o dopo terapia, di questo restringimento

L'asma si manifesta maggiormente con crisi di dispnea parossistica prevalentemente espiratoria accessionale acuta, spesso improvvise, ad intervalli più o meno prolungati, che le conferisce una caratteristica di cronicità e comporta ricadute sulle modalità applicative della terapia. Mediante il monitoraggio dei flussi espiratori e la messa a punto dei test di provocazione bronchiale, è stato possibile comprendere meglio il carattere di cronicità della sindrome ed avanzare l'ipotesi del persistere di un processo patologico anche nei periodi non apparentemente "asmatici" in cui il reperto clinico è negativo.
L'iperattività bronchiale è un fattore importante dell'asma tanto da essere ritenuta "l'alterazione fondamentale responsabile della broncocostrizione in presenza di stimoli non allergici, di natura fisica o chimica". Si può quindi affermare che la cronicità dell'asma è correlata ad una condizione d'infiammazione delle vie bronchiali in grado di sostenere uno stato di aumentata sensibilità che può arrivare ad indurre broncospasmo verso stimoli di varia natura.
La condizione di aumentata reattività sarebbe quindi sostenuta da una condizione di "flogosi minima persistente" conseguente all'azione in successione di stimoli cui il soggetto è spontaneamente esposto nella quotidianità. Attualmente si ritiene che la flogosi sia la responsabile della cronicità dell'asma. Classicamente possiamo suddividere l'asma in due tipi (classificazione di Rackamann):



Asma Allergico

L'asma allergico è il più conosciuto e soprattutto quello che colpisce il maggior numero d'individui. Già nel 1982 il numero degli allergici in Italia superava i 2,5 milioni d'individui (Bonanni); per fortuna non tutti gli allergici diventano asmatici: infatti, è indispensabile, perché l'evento si verifichi, che all'allergia sia associata l'iperreattività bronchiale.
Gli allergeni causa d'asma bronchiale sono:

Lo studio degli allergeni, l'identificazione e le loro caratteristiche sono molto importanti nel definire quella che sarà la terapia da impostare; anche le dimensioni degli allergeni devono essere considerate; infatti, più sono piccoli e più facilmente arrivano al polmone profondo.
I pollini possono essere considerati gli allergeni più frequenti per asma e rinite allergica ad andamento periodico stagionale.
Le polveri domestiche, essendo allergeni perenni, sempre presenti nell'aria ambiente (in particolare nei letti, nei divani, sui tappeti, nei tendaggi, ...), sono di maggior rilievo.
I derivati epidermici, rappresentati da peli, forfore e piume (gatti, cani, cavalli, conigli, uccelli, ...) determinano spesso allergie professionali (allergie degli allevatori; vedi tabella 2)
I miceti sono ubiquitari, posseggono tutte le capacità allergizzanti dei pollini ma l'allergia ai miceti è quella che subisce maggiori oscillazioni tra zona e zona; sono spore o ife che danno sensibilizzazione varia dal 3% al 5% dei casi
Gli alimenti possono dare allergie in quanto contenenti sostanze allergizzanti istamino-liberatorie (fragole, crostacei, salumi, arachidi, conservanti vari, ...)

Il meccanismo per il quale si verifica un asma allergico coinvolge numerose cellule e processi cellulari, causando in ultimo una aumentata produzione d'immunoglobuline E (IgE); queste possono essere dosate tramite PRIST (IgE totali) o RAST (IgE specifiche nei confronti dei diversi allergeni). Altre cellule importanti nella genesi dell'asma allergico e facilmente evidenziabili, tramite prelievo di sangue, sono gli eosinofili (emocromo e indirettamente tramite ECP sierico), i neutrofili, i linfociti e le interleuchine.




Asma non Allergico

Nel contesto dell'asma intrinseco possiamo citare quello da sostanze chimiche inalate o ingerite (asma professionale vedi tabella 2), quello infettivo, da sforzo (casuale o indotto), da stress, da menopausa, in gravidanza ed associato a patologie nasali.

asma da infezioni

il soggetto asmatico, in occasione di un processo infettivo delle vie aeree, presenta sempre una riacutizzazione della malattia; infatti un'infezione respiratoria, anche banale, può dare il via alla malattia bronco-ostruttiva, innescando il meccanisco di flogosi, iperreattività bronchiale e broncospasmo.


asma in gravidanza

la gravidanza può ridurre i sintomi asmatici o peggiorarli gravemente; se non ben curata dall'inizio della gestazione, le crisi asmatiche saranno più intense e frequenti nell'ultimo trimestre. L'andamento è in rapporto alla sua gravità prima della gravidanza. L'aumento marcato degli estrogeni e del progesterone prodotti dalla placenta durante il II e III trimestre e l'aumentato rilascio di corticosteroidi, sono i più importanti fattori legati al miglioramento dell'asma durante la gravidanza; il peggioramento che si ha può invece essere legato all'aumentata broncocostrizione indotta dalle prostaglandine e dall'incremento del reflusso gastro-esofageo per motivi meccanici.


asma da menupausa

la menopausa generalmente peggiora una problematica asmatica pre-esistente; in donne di 50 anni (età media della menopausa) si è notato un aumento dell'insorgenza di malattie asmatiche; questo è legato a modificazioni ormonali con aumento del livello di estrogeni.


asma da stress

in casi molto rari è stata documentata una coincidenza tra stress emotivi (delusioni, preoccupazioni intense, dolori, ...) ed attacchi asmatici; l'origine di tale rapporto non è nota, ma può essere ricondotta alla teoria neuroendocrina come per l'asma perimenopausale


asma e patologie nasali

la rinite, la sinusite, la poliposi possono originare patologie asmatiche; molti bambini con problemi nasali di tipo allergico possono manifestare iperreattività bronchiale e successivamente crisi asmatiche vere e proprie; una non corretta respirazione nasale può indurre a respirare con la bocca riducendo l'umidificazione dell'aria inspirata che, con l'andar del tempo, può irritare l'albero tracheo-bronchiale determinando asma; anche l'inalazione di muco e lo sgocciolamento nasale posteriore, causando irritazione delle vie bronchiali, possono determinare infezioni ricorrenti e crisi asmatiche.


Tabella 1 - Correlazione tra cause determinanti asma e gravità degli effetti indotti a livello delle vie bronchiali in soggetti predisposti
Cause dell'Asma   Effetti
Infezioni Virali         Broncospasmo
Agenti Occupazionali           Iperreattività Bronchiale
Allergeni                 Flogosi
(infiammazione)
Inquinanti                  
Fumo di Tabacco                      
Endocrinologiche                           Lieve riduzione della
reattività bronchiale
Ereditarietà                              


Tabella 2 - Sostanze in grado di causare asma professionale presenti in alcune lavorazioni
(da: Global Initiative for Asthma - NIH Publication n° 95 - 3659 - 1995)
Lavoro o ambito occupazionale Sostanze
laboratori conteneti animali, veterinari forfora e proteine urinarie*
industria alimentare crostacei, proteine delle uova, enzimi pancreatici, papaina, amilasi
allevatori di bovini acari
allevatori di polli acari, escrementi, piume
lavoratori dei granai acari, aspergilli, ambrosia, pollini di graminacee
ricercatori locuste
manifatture di alimenti ittici moscerini
manifatture di detergenti enzimi di Bacillus subtilis*
lavoratori della seta farfalle e larve del baco da seta
  Proteine delle piante
panettieri farine, amilasi*
lavorazione di alimenti polvere di caffè, inteneritori della carne (papaina), tè
agricoltori polvere di soia
marittimi polvere di grano (muffe, insetti, grano)*
manifattura di lassativi ispaghula, psyllium
lavoratori delle segherie, carpentieri polvere di legno (cedro rosso occidentale, quercia, mogano, legno zebra, legno rosso, cedro del Libano, acero africano, cedro bianco orientale)
saldatura elettrica colofonia (resina di pino)
infermieri psyllium, lattice
  Sostanze chimiche inorganiche
lavoratori delle raffinerie sali di platino, vanadio
placcature sali di nichel
lucidature dei diamanti sali di cobalto
operazioni di manifatture floruro di alluminio
negozi di bellezza persolfato
saldatura acciaio inossidabile, sali di cromo
  Sostanze chimiche organiche
industria farmaceutica e manifatturiera antibiotici, piperazina, metil dopa, salbutamolo, cimetidina
lavoratori ospedalieri disinfettanti (sulfatiazolo, cloramina, formaldeide, glutaraldeide)
anestesisti enflurano
lavoratori del pollame aprolio
tintura delle pelli parafenilendiamina
lavorazione della gomma formaldeide, etilendiamina, anidride ftalica
industri plastica toluen diisocianato, esametilendiisocianato, difenildimetilisocianato, anidride ftalica, trietilentetramina, anidride trimellitica, esametil tetramina
verniciatura automobili dimetil etanolamina, diisocianati
fonderia prodotti di reazione dei leganti a base di furano
 
*alto peso molecolare



Esami e Terapie

Oltre ad un'accurata anamnesi, dove accertare l'inizio degli episodi asmatici, la loro frequenza, la periodicità, il rapporto con la professione, gli hobby, l'ambiente di vita ed anche un'indagine sui familiari per evidenziare eventuali predisposizioni genetiche, i test utilizzati per evidenziare se un soggetto è affetto da asma sono essenzialmente i seguenti:

  • il PRIST
  • il RAST
  • il Phadatop
  • i Prick Test cutanei (per diversi allergeni, inalanti ed alimenti)
  • il Patch Test (per metalli e farmaci)
  • spirometria con test di provocazione bronchiale (test alla metacolina e/o alla nebbia ultrasonica)
  • Rinomanometria con test di provocazione nasale

Altri esami vengono presi in considerazione per problemi specifici o riguardanti la patologia asmatica non allergica.

In caso di asma non allergico le terapie (possibilmente per via aerosolica) sono basate su antiinfiammatori, broncodilatatori e steroidi a basso dosaggio. Durante le crisi acute le terapie di pronto soccorso si effettuano con steroidi ad alto dosaggio endovena, teofillinici e gastroprotettori. In caso di edema della glottide (manifesto generalmente in pazienti asmatici allergici) è indispensabile utilizzare adrenalina.
Per i pazienti allergici sono disponibili attualmente dei vaccini desensibilizzanti personalizzati non iniettivi (compresse, spray endonasali, ...) per allergeni inalanti. Rimane tuttavia valida l'immunoterapia specifica classica iniettiva ed il vaccino EPD monodose secondo McEwin; queste pratiche devono essere effettuate dopo consiglio medico, accurati controlli clinico-diagnostici e sotto stretta sorveglianza medico-allergologica. Se il paziente allergico si trova nell'impossibilità di effettuare una terapia desensibilizzante, nei periodi di crisi respiratoria può giovarsi di terapia sintomatica a base di antiistaminici, cortisonici, antiinfiammatori ed eventualmente broncodilatatori.