Le Infezioni delle Basse Vie Aeree (LRTI) rappresentano
ancora oggi una causa maggiore di mortalità nel mondo e la maggiore causa
di morte per malattie infettive negli Stati Uniti. Numerosi protocolli e
linee guida sono stati proposti (British Thoracic Society, American Thoracic
Society, Infectious Disease Society of America, European Thoracic Society,
ecc.). Tuttavia bisogna tener presente che nessun insieme di standards può
efficacemente adattarsi alla moltitudine di variabili che determinano e
condizionano un buon giudizio clinico. La polmonite è un processo infiammatorio, generalmente
a decorso acuto o sub-acuto, che interessa il polmone e che riconosce
nella maggior parte dei casi una eziologia infettiva. Si tratta di malattie
relativamente frequenti con andamento spesso benigno, soprattutto da quando
sono correntemente disponibili per l'impiego terapeutico gli antibiotici.
Quelle non batteriche vanno acquistando una notevole importanza
epidemiologica, rappresentando attualmente il 50% circa delle infezioni
polmonari. FATTORI DI RISCHIO PER LA MORTALITA' Tab. 1
Modello di Punteggio predittivo per l'identificazione dei pazienti con
alto rischio di mortalità per polmonite acquisita in comunità. Questo
modello non sostituisce in alcun modo il giudizio clinico, ma può essere
usato come ausilio decisionale clinico.
La Polmonite Acquisita in Comunità (CAP) è comunemente definita come "un'infezione
acuta del parenchima polmonare, associata ad alcuni dei segni di flogosi
acuta, con un infiltrato acuto alla radiografia del torace e reperti ascoltatori
conformi ad una polmonite (come alterazioni del M.V. e/o rantoli localizzati)
che interviene in pazienti non ospedalizzati e non ricoverati in reparti
per lungodegenti per almeno 14 giorni o più, prima dell'inizio dei sintomi".
Più sintomi di una LRTI acuta devono essere presenti (almeno 2 secondo la
maggior parte degli studi), che includano febbre oppure ipotermia, brividi,
sudorazione, tosse di recente insorgenza con o senza espettorato, oppure
cambiamento di colore delle secrezioni respiratorie in un paziente con tosse
cronica, fastidio toracico o comparsa di dispnea. Molti pazienti hanno anche
sintomi non specifici, come stanchezza, mialgie, dolori addominali, anoressia
e cefalea.
La polmonite è la sesta più comune causa di morte negli U.S.A. Tra il 1979
ed il 1994 il tasso cumulativo di morti associate a polmonite ed influenza
(sulla base dei codici delle diagnosi di dimissione) si è incrementato del
59%. Gran parte dell'incremento è attribuibile ad una maggiore quota di
popolazione >65 anni d'età; tuttavia i tassi aggiustati per età sono
comunque incrementati del 22%, suggerendo pertanto che altri fattori hanno
contribuito a cambiare l'epidemiologia delle polmoniti. Tra questi fattori
va considerato il fatto che è in costante aumento la popolazione con problemi
medici di base, fatto che pone queste persone ad un alto rischio per infezioni
respiratorie.
Ogni anno 2-3 milioni di casi di CAP causano circa 10 milioni di visite
mediche, 500.000 ricoveri ospedalieri e 45.000 decessi negli U.S.A.
L'incidenza di CAP che richiedono il ricovero ospedaliero è stimata in 258
casi per 100.000 abitanti e 962 casi per 100.000 per le persone di età >65
anni. La mortalità tra i pazienti ospedalizzati varia dal 2% al 30% nelle
varie casistiche, la media è di circa il 14%. La mortalità è stimata <1%
nei pazienti non ospedalizzati. L''ncidenza di CAP è più alta nei mesi invernali.
Una polmonite può svilupparsi in un soggetto completamente sano, ma nella
maggior parte dei casi sono presenti condizioni che predispongono all'inalazione
fino al distretto alveolare di un agente patogeno, limitando in misura
variabile i meccanismi di difesa presenti a livello dell'albero respiratorio
(riflesso della tosse, alterata efficienza della clearance muco-ciliare,
alterazioni chimico-fisiche del secreto bronchiale). Va inoltre ricordato
che la compromissione del sistema immunitario che consegue a malattie
croniche debilitanti o a trattamenti farmacologici (cortisonici, citostatici,
...) è frequente causa di infezioni, broncopolmonari, in cui risultano
spesso coinvolti agenti definiti patogeni "opportunisti".
È importante segnalare come la polmonite è in alcuni casi la complicanza
di alcune più "comuni" malattie (polmonite in seguito a morbillo, in seguito
a influenza,
in seguito a bronchite...).
È invece un capitolo a parte quello riguardante le infezioni polmonari
legate ai soggetti con marcata depressione del sistema immunitario per
i quali i più importanti agenti patogeni sono rappresentati dal Cytomegalovirus,
Pneumocystis carinii (soprattutto nei soggetti affetti da HIV) e alcune
specie di miceti tra cui la Candida e l'Aspergillus.
Le più comuni polmoniti batteriche sono quelle da Pneumococco
(responsabile della polmonite lobare e comunemente preceduta da una infezione
virale delle prime vie aeree), quelle da Stafilococco aureo
(è generalmente quella che si manifesta come complicanza di una influenza
nel corso delle grandi epidemie influenzali), quelle da Klebsiella
pn. (può causare quadri molto gravi con mortalità che può giungere
al 30% dei casi), quelle da Pseudomonas aeruginosa (in soggetti
defedati, in bambini, o in quanti siano stati sottoposti a protratte terapie
antibiotiche). Caso particolare è la malattia dei legionari (Legionella
pn.), polmonite con caratteristiche intermedie tra forme batteriche
e virali che può instaurare quadri molto gravi sino alla compromissione
del sensorio e di altri organi ed apparati.
Le polmoniti non batteriche o "atipiche" sono sotenute maggiormente da
Virus (Virus influenzale, Adenovirus, Herpes virus, Virus
Respiratorio Sinciziale, ...), Micoplasma pn., Rickettsia, Coxiella
bu. (febbre Q), Chlamydia ps., Candida, Pneumocystis carinii, ...
La polmonite può colpire un solo lobo del polmone (polmonite lobare) o
interessare più zone (broncopolmonite a focolai isolati o multipli); nelle
forme più estese può esservi insufficienza respiratoria, con ipossiemia
di grado variabile; in alcuni casi la polmonite può associarsi a versamento
pleurico.
Due casi di polmonite
batterica esaminate tramite radiografia standard (zona interessata
indicata da un cerchio) e TAC (zona interessata indicata da una freccia).
I fattori di rischio per l'esito letale di una polmonite erano stati ben
definiti nell'era pre-antibiotica; studi negli adulti mostravano una diretta
correlazione con l'età, la presenza di spiccata leucocitosi, batteriemia,
l'entità dela batteriemia, l'estensione delle alterazioni radiologiche,
e l'assunzione di alcoolici. Studi recenti continuano a mostrare che la
maggior parte di questi aspetti clinici, inclusi l'età e l'alcoolismo,
sono fattori di rischio; è stato dimostrato anche un ruolo determinante
di molteplici patologie associate come le neoplasie attive, l'immunosoppressione,
le malattie neurologiche, lo scompenso cardiaco congestizio ed il diabete
mellito. Anche precedenti episodi pneumonici appaiono essere un fattore
di rischio per la letalità.
L'insieme di dati clinici che sono associati ad una più alta mortalità
sono la presenza di infezioni causate da bacilli Gram-negativi o Stafilococco
Aureo, polmonite post-ostruttiva o da aspirazione. Il consumo di alcool
è associato ad una maggiore incidenza di polmonite.
I ricercatori del Pneumonia Outcomes Report Team (PORT) hanno sviluppato
un interessante regola predittiva che stratifica i pazienti in cinque
classi (I-V) usando un punteggio cumulativo basato su 19 variabili (Tab. 1 e 1bis). Il sistema è stato validato con un'analisi retrospettiva
di 38.039 pazienti ricoverati, che mostravano una diretta correlazione
tra la classe assegnata e la mortalità. Questo sistema di punteggio è
un valido ausilio per la decisione di ospedalizzare il paziente ed un
indice prognostico discretamente attendibile, anche se non è esaustivo
del giudizio clinico soprattutto riguardo alla terapia.
FATTORI DEMOGRAFICI
PUNTEGGIO
Età MASCHI
(età in anni)
Età FEMMINE
(età in anni) - 10
Ospizi o Reparti lungodegenza
+ 10
PATOLOGIE CONCOMITANTI
Malattie Neoplastiche
+ 30
Malattie Epatiche
+ 20
Insufficienza Cardiaca Congestizia
+ 10
Malattie Cerebrovascolari
+ 10
Malattie Renali
+ 10
REPERTI OBIETTIVI
Alterazione Stato di Coscienza
+ 20
Frequenza Respiratoria > 30/min
+ 20
P.A. sistolica < 90 mm/Hg
+ 20
Temperatura corporea < 35°C. o >
40°C.
+ 15
Frequenza Cardiaca > 125/min.
+ 10
REPERTI DI LABORATORIO
pH < 7,35
+ 30
Sodiemia < 130 mEq/L
+ 20
Glicemia > 13,9 mmol/L
+ 10
Ematocrito < 30%
+ 10
< 60 mm/Hg
+ 10
Versamento Pleurico
+ 10
Tab. 1 bis Il punteggio totale attribuito a ciascun paziente lo pone in una classe di rischio, che può aiutare il clinico a decidere l'opportunità del ricovero in reparto normale o in Terapia Intensiva, e gli eventuali provvedimenti terapeutici d'urgenza.
| RISCHIO | Classe di Rischio | Punteggio |
| Basso | Classe I | < 70 punti |
| Basso | Classe II | = 70 punti |
| Basso | Classe III | 71-90 punti |
| Moderato | Classe IV | 91-130 punti |
| Alto | Classe V | > 130 punti |
RUOLO DEI PATOGENI, DELL'OSPITE E DELL'AMBIENTE NELLE CAP
Nella maggioranza degli studi prospettivi
per valutare l'eziologia delle CAP, non si riesce ad identificare con sicurezza
un agente patogeno in una percentuale di casi dal 40% al 60%, mentre 2 o
più agenti eziologici vengono identificati nel 2%-5% dei casi. Virtualmente
tutti gli studi concordano nell'attribuire allo Streptococcus pneumoniae
circa il 66% delle polmoniti batteriemiche, e risulta l'agente eziologico
isolato più di frequente. Altri patogeni implicati meno frequentemente sono
Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae, Staphilococcus aureus, Streptococcus pyogenes,
Neisseria meningitidis, Moraxella catharralis, Klebsiella
pneumoniae ed altri ceppi Gram negativi, Legionella pneumophila,
Virus influenzali (secondo la stagione), Virus Respiratorio Sinciziale,
Adenovirus. La frequenza di altri agenti eziologici come la Chlamydia
psittaci, la Coxiella burnettii, la Francisella tularensis
e funghi endemici (Histoplasmosi, blastomycosi e coccidioidomycosi)
dipendono da specifici fattori epidemiologici locali ed ambientali.
La comparazione della frequenza dell'isolamento nei vari studi condotti,
dipende anche dalla sensibilità dei tests usati per gli agenti eziologici,
dall'affidabilità dei laboratori, dalle modalità di raccolta dei campioni,
dall'elaborazione statistica dei dati.
Nessuna associazione sicura è mai stata dimostrata tra i sintomi individuali,
i reperti obiettivi, i dati di laboratorio, l'aspetto radiologico ed i vari
agenti patogeni. Anche convinzioni onorate nel tempo (ad es. l'assenza di
tosse produttiva o di espettorato purulento che suggeriva l'eziologia da
Mycoplasma, Legionella e Chlamydia) non hanno resistito ad investigazioni
più approfondite. D'altra parte la maggior parte degli studi è condotta
su casistiche relativamente piccole e non viene sufficientemente valutato
il potenziale per individuare l'eziologia usando la costellazione di sintomi
e segni clinici. Due differenti studi avrebbero messo a punto un sistema
di punteggio (basato su 5 sintomi maggiori) capace di individuare i pazienti
con Malattia dei Legionari e con Sindrome Polmonare da Hantavirus
(HPS); se validati, potrebbero essere un valido aiuto per selezionare
i pazienti da sottoporre ad esami di laboratorio particolari.
Benchè in maniera non assoluta, certi patogeni sembrano causare malattia
più frequentemente in persone con determinati fattori di rischio.
La polmonite pneumococcica è classicamente appannaggio dei pazienti anziani
con una varietà di condizioni cliniche, come malattie cardio-vascolari croniche,
asplenia, bronchite ostruttiva cronica (BOC), deficit di immunoglobuline,
tumori ematologici maligni ed HIV. La Legionella si comporta come
un patogeno opportunista, dal momento che raramente colpisce i bambini ed
igiovani adulti sani, mentre è un'importante causa di polmoniti nei trapiantati
d'organo, nei pazienti con insufficienza renale, con malattie polmonari
croniche, nei forti fumatori e nei soggetti HIV positivi. Al conrario il
Mycoplasma pneumoniae era ritenuto tipico degli adolescenti e dei
giovani adulti sani, ma recenti studi suggeriscono che questo microorganismo
può causare polmonite negli adulti sani di qualsiasi età, anche avanzata
(Tab. 2).
Vi sono differenze stagionali per la maggior parte degli agenti causali
di CAP: lo Streptococcus pneumoniae e l'Haemophilus influenzae
intervengono prevalentemente nei mesi invernali, mentre la Chlamydia
pneumoniae sembra essere attiva tutto l'anno; la prevalenza di episodi
epidemici di Malattia dei Legionari sembra essere maggiore nei mesi
estivi, mentre i casi sporadici capitano durante tutte le stagioni. Alcuni
studi suggeriscono che non vi sia variazione stagionale per l'infezione
da Mycoplasma, mentre altri studi sembrano indicare una maggiore
incidenza in autunno e nei mesi invernali.
Vi sono anche altre variazioni temporali nell'incidenza di alcune cause
di polmonite: la frequenza e la gravità dell'infezione causata dal Virus
Influenzale sono legate alle variazioni antigeniche dei ceppi ed alle
periodiche epidemie e/o pandemie; per ragioni meno chiare, anche il Mycoplasma
pneumoniae sembra presentare un periodico incremento dell'incidenza
ogni 3-6 anni. Anche l'incidenza di polmoniti pneumococciche varia da anno
ad anno, con un incremento delle forme batteriemiche che sembra costante
negli ultimi anni.
Non si sa nulla di certo sulle differenze geografiche dell'incidenza
di polmoniti; il sistema di sorveglianza passiva dei CDC sembra evidenziare
una più alta incidenza di Malattia dei Legionari negli Stati del Nord-Est
degli U.S.A. e nella regione dei Grandi Laghi. E' evidente che le infezioni
causate da patogeni correlati all'ambiente possano variare notevolmente
con cambiamenti ambientali rilevanti. Per esempio l'incidenza di Malattia
dei Legionari dipende dalla presenza di specie patogene di Legionella nelle
acque ambientali, dai processi di sterilizzazione dell'acqua, dalla temperatura
ambientale, dalla formazione di aerosol contaminanti, dalle condizioni climatiche
che favoriscono tutti questi fattori. Similmente l'aumento delle precipitazioni
piovose associato all'aumento delle popolazioni di roditori è stato ipotizzato
essere alla base dell'epidemia di Sindrome Polmonare da Hantavirus
(HPS) nel Sud-Ovest degli U.S.A. nel 1993.
Tab. 2 Fattori di rischio per insorgenza di polmonite, gravità clinica e particolari microorganismi nelle infezioni delle basse vie aeree acquisite in comunità.
| Fattori di Rischio* | Microorganismi |
| Età > 65 anni | Str. Pneumoniae, Gram Neg. |
| Paz. Istituzionalizzati | Str. Pneumoniae, Stafilococco, Gram Neg. enterici (KES), Anaerobi (anziani) |
| Alcoolismo | Gram Neg., Legionella |
| Tossicodipendenza e.v. | Stafilococco, Gram Neg. (pseudomonas) |
| Patologie concomitanti | |
|
S. pneumoniae, Haemophilus, Moraxella, Legionella |
|
Pseudomonas spp, Stafilococco, Gram Neg. (KES) |
|
Haemophilus influenzae, Str. Pneumoniae, Gram Neg. |
|
Anaerobi, Gram Neg. |
|
Stafilococco, Gram Neg., Miceti, TBC |
|
Stafilococco, Gram Neg., enterici (KES) |
|
Influenza, Str. Pneumoniae, Haemophilus, Stafilococco |
| Precedente Ricovero in Ospedale | |
|
Str. Pneumoniae (spec. resistenti in alcune aree) |
|
Gram Neg., Legionella |
| Recente terapia con: | |
|
Str. Pneumoniae (resistente), Mycoplasma, Chlamydia |
|
Gram Neg., Pseudomonas, Miceti, TBC |
| Carie, ascessi e/o dentiera | Anaerobi, Gram Neg. enterici (KES) |
| Aspirazione/ostruzione | Anaerobi, Gram Neg. enterici (KES) |
| Esposizione a: | |
|
Chlamydia psittaci (ornitosi) |
|
Histoplasma capsulatum |
|
Francisella tularensis |
|
Coxiella burnettii (Febbre Q) |
|
Rickettsia conori |
|
Rochalimea, Toxoplasma |
| Viaggi, alberghi, docce di palestre/piscine | Legionella spp. |
| CariInfezione da HIV (primi stadi) | S. pneumoniae, Haemophilus, TBC |
| * tutte queste condizioni aumentano il rischio di ammalarsi e la gravità della malattia | |
Non tutti gli agenti causa di polmonite
determinano quadri sintomatologici uguali.
Nella polmonite da Pneumococco si ha un'improvvisa comparsa
di febbre elevata (39-40 °C) con brivido, dolore toracico, spesso a carattere
trafittivo, localizzato ad un'area ben precisa. Il respiro diventa superficiale
e frequente in quanto il dolore è avvertito maggiormente durante le inspirazioni
profonde. Inizialmente vi è tosse secca, successivamente più produttiva,
in alcuni casi l'espettorato si presenta color ruggine, spesso si associano
lesioni erpetiche al labbro e, nei casi più gravi, vi è dispnea talora intensa
associata a cianosi che richiede una ossigenoterapia. La risoluzione totale
del processo a seguito di pronta terapia antibiotica e salvo complicazioni
si ha entro due mesi circa dall'inizio del quadro clinico. Nella maggior
parte dei casi (pazienti anziani o bambini, diabetici, bronchitici cronici,
neoplastici, ...) si osserva il quadro della broncopolmonite. Gli agenti
responsabili sono Klebsiella pn., Pseudomonas aeruginosa e Stafilococco
aureo. L'insorgenza è brusca, c'è febbre elevata e dispnea; l'espettorato
è di colore verdastro maleodorante nelle infezioni da Pseudomonas,
mentre viene descritto a "gelatina di ribes" in quelle da Klebsiella.
L'emocromo presenta uno spiccato aumento dei globuli bianchi e dei neutrofili.
Alla radiografia del torace si vedono addensamenti multipli, spesso confluenti;
in caso di Pseudomonas è possibile avere emoftoe (espettorato
misto a sangue). È importante stabilire l'agente responsabile per instaurare
una adeguata e tempestiva terapia.
Le polmoniti non batteriche presentano invece alcune caratteristiche epidemiologiche,
patogenetiche e cliniche. Infatti quest'ultime si presentano in piccole
epidemie, spesso fulminanti a causa della maggior virulenza degli agenti
patogeni; i soggetti colpiti non necessariamente presentano fattori predisponenti;
la zona del polmone interessata è quella dell'interstizio e, solo secondariamente,
coinvolge gli spazi alveolari. E' rilevante in questi casi la discrepanza
tra il reperto obiettivo toracico, che può essere anche assente, e quello
radiografico che evidenzia un coinvolgimento talvolta esteso dell'interstizio
polmonare. La polmonite da Micoplasma pn. è responsabile di
più del 50% delle polmoniti non batteriche; colpisce bambini in età scolare,
militari e si sviluppa in micro-epidemie spesso a carattere familiare. Il
periodo di incubazione è di 2-3 settimane; si presenta con mal di gola,
tosse stizzosa non produttiva, talora otite; la febbre insorge gradualmente
raggiungendo valori elevati; si associano malessere generale, cefalea, dolori
articolari diffusi. È decisivo nella diagnosi l'esame radiografico. È una
malattia ad andamento benigno, guarisce completamente in 3-4 settimane.
Le polmoniti virali che colpiscono l'età pediatrica (virus a RNA o DNA)
sono le più gravi, sia per l'esteso interessamento interstiziale, sia per
la mancanza di farmaci antivirali realmente efficaci; la loro caratteristica
è legata al potere necrotizzante sulle cellule alveolari che determina una
notevole compromissione dello scambio gassoso, instaurando gravi quadri
di insufficienza respiratoria acuta, spesso fatali, detti ARDS; è comune
in questi casi una sovrapposizione batterica.
Gli esami importanti da effettuare, sia in caso di polmoniti batteriche che virali, sono:
- radiografia del torace (da ripetere durante ed alla fine della terapia antibiotica)
- TAC del torace ad alta definizione (in casi dubbi per diagnosi differenziale)
- emocromo completo
- VES
- sierodiagnosi per Legionella, Klamidia, Micoplasma e Rickettsia
- agglutinine a frigore e virus pneumotropi
- esame dell'espettorato (microbiologico) con eventuale antibiogramma
- emogasanalisi in caso di insufficienza respiratoria
- controllo completo ematochimico (azotemia, glicemia, creatinina, transaminasi, bilirubina totale e frazionata, fosfatasi alcalica, gamma GT, proteine totali, protidogramma elettroforetico, ...)
Dott. Gianfranco Croce