Le sindromi apnoiche e da russamento sono particolari
disturbi che colpiscono determinate classi di persone che per obesità,
per problematiche neurologiche od otoiatriche, per caratteristiche fisiche
ecc., possono determinare, spesso durante il sonno, carenza di ossigeno,
aumenti di anidride carbonica, brevi arresti respiratori o desaturazioni
marcate. Tali problemi, se trascurati, con il passare del tempo portano
ad inevitabili e gravi complicanze (problematiche cardiorespiratorie
ed altri disturbi legati alla ipossigenazione notturna cronica) ed aumentato
rischio di incidenti a causa della conseguente sonnolenza diurna (ad
es. alla guida); questa situazione può essere diagnosticata attraverso
alcuni esami specifici di non facile e comune attuazione ed interpretazione
(polisonnografia,
ossimetria
transcutanea digitale, rinofaringoscopia, ...).
Le problematiche connesse a russamento e apnee notturne potranno essere
valutate in modo completo sia dal punto di vista diagnostico che chirurgico
in collaborazione con altri specialisti. Oltre agli accertamenti ed
alle terapie di stretta competenza pneumologica e di fisiopatologia
respiratoria (screening dei russatori e monitoraggio della saturazione
ossiemoglobinica durante le 24 ore, trattamento dietologico mirato alla
riduzione dell'obesità, ...) può essere effettuata consulenza otorinolaringoiatrica
(endoscopia, rinomanometria, chirurgia nasale e dell'orofaringe), valutazione
per accertare correlazioni tra reflusso gastro-esofageo ed apnee notturne
con la ph-metria (una recente ipotesi da noi sviluppata) ed eventuali
consulenze neurologiche per sospette apnee di natura centrale o di altri
disturbi correlati del sonno.
Introduzione
La "sindrome delle apnee del sonno" un tempo conosciuta
come "malattia dei grandi russatori" è una grave patologia che coinvolge
alte e basse vie aeree; è per questo che viene trattata in maniera interdisciplinare
dallo specialista otoiatra e dallo specialista pneumologo.
La triade sintomatologica obesità + ipersonnia diurna
+ disturbi cardio-respiratori caratterizza la sindrome di Pickwick; l'associazione
di tale sindrome con i disturbi respiratori ha introdotto il concetto di
"Sleep Apnea" che non è necessariamente legata all'obesità
in quanto si verifica anche in soggetti non obesi (es.: neuromiodistrofici,
...). I pazienti affetti da sleep apnea spesso sono affetti da insufficienza
respiratoria, cuore polmonare e ipersonnia diurna di grado tale da limitare
gli atti della vita quotidiana; nella classe di tali pazienti è da sottolineare
come statisticamente più rilevante l'incidenza di infarto cerebrale, infarto
miocardico e incidenti automobilistici quali cause di decesso. Le alterazioni
ventilatorie in corso di sonno e il turbamento del sonno stesso sono i veri
momenti patogenetici della sindrome. Tale sindrome colpisce maggiormente
il sesso maschile (rapporto di 5:1 con quello femminile) tra i 40 ed i 60
anni. Recentemente è stata notata una possibile correlazione tra ipossia
notturna cronica ed acufeni (ronzio auricolare) con o senza ipoacusia neurosensoriale;
altra correlazione è quella tra apnee notturne e reflusso gastro-esofageo,
spesso presenti entrambi nel medesimo paziente, forse con la mediazione
dell'obesità fattore importante in entrambe le sindromi.
L'esame diagnostico principale è la
polisonnografia alla quale spesso nei casi meno conclamati può essere
fatta precedere la semplice valutazione dell'ipossia notturna (ossimetria
transcutanea), ma è necessario anche fare una valutazione endoscopica,
rinomanometrica (respirazione nasale) con test posizionale strumentale,
nonché una manovra diagnostica detta test di Muller per simulare il collasso
faringeo e altro ancora. Terapia Farmacologica. Terapia Ventilatoria Meccanica. Terapia Chirurgica. Elettrostimolazione del Diaframma.
Il tipico rumore noto come russamento è determinato dal passaggio dell'aria
attraverso una strettoia causata da una stenosi a livello nasale o della
gola (deviazione del setto, ipertrofia dei turbinati, stenosi concentrica
del faringe per obesità o ipertrofia della base della lingua o altri problemi);
in tale situazione si verifica un edema dei tessuti che vengono ulteriormente
aspirati dall'azione inspiratoria polmonare; i polmoni quindi devo lavorare
"sotto sforzo" e le contrazioni del diaframma e degli altri muscoli in ed
espiratori aumentano e, poiché il tono muscolare durante il sonno è ridotto
(soprattutto se si assumono alcolici o sedativi) le pareti del faringe collassano
riducendo ancora di più lo spazio disponibile progressivamente. Quando poi
le pareti si chiudono completamente si verifica l'apnea, che comporta una
pausa nell'introduzione di aria ambiente nell'organismo con conseguente
riduzione della concentrazione di ossigeno circolante; a questo punto i
centri respiratori cerebrali si allertano svegliando i recettori periferici
posti a livello della muscolatura della gola ripristinando il passaggio
di aria fino alla prossima apnea (il paziente spesso non si accorge dell'accaduto).
Il reale problema non è il russamento cronico, che di per sé costituisce
un sintomo fastidioso per l'individuo che ne è affetto e per i suoi familiari,
ma i risvolti clinici che possono portare alla ipo-ossigenazione notturna
cronica: tale situazione può determinare problemi cardiocircolatori con
rischio di aritmie cardiache, ipertensione, scompenso cardiaco ed in ultimo
il coma respiratorio.
Definizioni:
STADIO 0
Pazienti forti russatori con qualche sporadica
apnea notturna.
Tempo di addormentamento > 400 sec.
STADIO 1
Pazienti con apnee non per tutta la notte e comunque
russanti solo in posizine supina.
Tempo di addormentamento > 400 sec.
STADIO 2
Pazienti con frequentissime apnee notturne e
russanti anche dormendo sul fianco.
Tempo di addormentamento > 400 sec.
STADIO 3
Pazienti scompensati, ipoventilati anche in veglia,
con gravi apnee notturne.
Tempo di addormentamento < 400 sec.
Per un semplice screening può essere sufficiente eseguire una pulso-ossimetria
delle 24 ore che ci permette di monitorare la concentrazione di ossigeno
nel sangue, le sue eventuali riduzioni nell'arco delle 24 ore e la relazione
con le posizioni assunte e le attività effettuate.
In un certo numero di pazienti si è dimostrato efficace il calo ponderale:
numerosi studi hanno dimostrato come la restrizione dietetica, l'abolizione
di alcolici e la non assunzione di farmaci depressivi del centro respiratorio
(es. tranquillanti, benzodiazepine ...) abbiano portato significativi miglioramenti
della sindrome.
Gli aspetti terapeutici della sindrome delle apnee in corso di sonno vengono
improntati su quattro diversi tipi di approccio che possiamo così riassumere:
Mai risolutiva ed applicabile solo in alcune forme di lieve o media
gravità (stadio 0 e stadio 1), si basa sull'utilizzo di analettici,
aminofillina, progesterone ed acetazolamide.
Sia gli insufflatori che i ventilatori sono stati impiegati nel trattamento
delle apnee. In un primo tempo i ventilatori a pressione esterna negativa
(poncho) in breve tempo sostituiti dai ventilatori a pressione positiva
(CPAP) che rappresentano attualmente la soluzione migliore per il
trattamento notturno di alcune forme di apnea. Da tempo è disponibile
anche una speciale mascherina nasale (nCPAP) che raccordando il ventilatore
all'albero bronchiale del paziente, mantiene in tensione l'adito faringeo
con l'erogazione di alti flussi aerei. Spia indiretta ma attendibile
della risoluzione della apnea con l'uso del ventilatore è la scomparsa
del fenomeno del russamento. Per i pazienti ipercapnici (che presentano
all'emogasanalisi
un alto valore della CO2 associata o meno a diminuzione del valore
dell'O2), e che hanno necessità di impostare una terapia con due diversi
livelli pressori per le due fasi del respiro (inspirazione ed espirazione),
oggi è possibile avvalersi di un particolare ventilatore detto BiPAP.
Attualmente i ventilatori sono sempre più maneggevoli, affidabili
ed a basso costo, è tuttavia molto importante avvalersi di personale
competente per l'impostazione dei parametri pressori da utilizzare
e soprattutto per controllarne l'efficienza. In tutti i casi anche
la terapia ventilatoria meccanica deve essere attentamente valutata
e prescritta da uno specialista, in quanto non applicabile in tutti
i casi di apnee.
Nei casi di gravi forme di apnea è necessario ricorrere all'intervento
chirurgico. La terapia nella maggior parte dei casi agisce sull'ostruzione
ed è quindi causale. Bisogna assicurare innanzi tutto una buona pervietà
nasale agendo sui turbinati e se necessario sul setto nasale (con
un solo giorno di degenza e minima convalescenza). A volte è necessario
agire chirurgicamente anche sulla gola con un intervento tipo tonsillectomia
allargata denominato uvulopalatofaringoplastica (effettuata con varie
tecniche: elettrocoagulazione, ultrasuoni, laser); nei casi gravi
si può ricorrere ad un intervento più delicato di avanzamento mandibolare
e sospensione dello ioide o ad una glossectomia mediana con laser.
Per situazioni minori è possibile agire tramite interventi ambulatoriali
mediante l'impiego di radiofrequenze. La vera terapia è però personalizzata
a seconda della situazione e del paziente essendo impostata dopo una
attenta valutazione multispecialistica nell'ambito di una collaborazione
interdisciplinare.
Il pacing permanente del diaframma per elettrostimolazione del frenico
usata nelle forme centrali di apnea ha riscosso in passato discreto
successo. Attualmente è però una pratica in disuso.
APPENDICE
Associazione fra apnee notturne e
rischio di incidente automobilistico
La scarsa attenzione e la mancanza di concentrazione sono fattori che
contribuiscono al verificarsi di incidenti automobilistici. Il gruppo
del dott. J. Teran-Santos dell'ospedale di Burgos (Spagna) ha condotto
uno studio caso-controllo su 102 automobilisti coinvolti in incidenti
sulla strada per verificarne la possibile associazione con le apnee notturne.
In questo gruppo lo studio polisonnigrafo ha dimostrato una incidenza
di episodi apnoici superiore a quella di un gruppo di controllo composto
da soggetti normali. Questa correlazione rimaneva importante anche dopo
la correzione per altri fattori, quali uso di alcoolici, acuità visiva,
esperienza nella guida e uso di farmaci. Le apnee notturne quindi sono
associate ad un aumento di rischio di incidenti stradali. (N Engl J MED
1999;340:847-51).