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PARTE II. Le lesioni retiniche

Emorragie

Le emorragie retiniche che si verificano nell’ipertensione sono localizzate nello strato delle fibre nervose e per questo motivo assumono un caratteristico aspetto striato che viene detto "a fiamma". Le strie emorragiche sono disposte attorno ad un vaso. La perdita ematica proviene generalmente da capillari dello strato superficiale. Sono osservabili soprattutto nella zona intorno alla papilla e nel polo posteriore (figura 11).

Le emorragie più profonde, che hanno forma rotonda e localizzata, si vedono solo molto raramente nella retina dei pazienti ipertesi.

La differente forma delle emorragie dipende dalla zona in cui si è verificata la perdita emorragica: in superficie il sangue si infiltra fra i nervi e prende il caratteristico aspetto a fiamma; più profondamente resta confinato fra le cellule gangliari e bipolari disposte strettamente a palizzata e per questo motivo ha una forma tonda, con margini ben delineati.

Le emorragie retiniche non devono far preoccupare particolarmente il medico: un’emorragia isolata non ha un significato particolare, a meno che non si accompagni ad altri gravi danni retinici o a residui di edema od a un grave stato ipertensivo.

Le emorragie sono tra i segni retinici più frequenti e possono essere riscontrate nelle circostanze più varie.

Quindi non costituiscono un segno patognomonico della retinopatia ipertensiva, ma rappresentano certamente una sorta di campanello d’allarme: vanno tenute sotto controllo, perchè un aumento del loro numero e della loro estensione può rappresentare un indice prognostico negativo. Ad esempio all’inizio dell’ipertensione maligna esse aumentano di volume, presentano una maggiore e più ampia diffusione e non sono confinate a livello dello strato delle fibre nervose superficiali; poi con il progredire del tempo non continuano ad aumentare non costituiscono più l’aspetto predominante del quadro retinico.

 

Essudati

Gli essudati presenti nella retinopatia ipertensiva sono di tre tipi:
essudati "cotton wool" detti anche essudati molli o "a fiocco di cotone" (figura 12a); sono aree di ischemia locale dovute all’occlusione della arteriola afferente.

Hanno aspetto irregolare, fioccoso, grigiastro e sfumato.

Non sono specifici dell’ipertensione: si riscontrano infatti nella retinopatia diabetica, gravidica, eccetera.

Sono localizzati intorno alla papilla e nel polo posteriore.

L’insulto ischemico nella zona delle fibre nervose comporta un rigonfiamento degli assoni delle cellule ganglionari per blocco del trasporto assoplasmatico: ne deriva uno stato acuto di anossia intracellulare, la fibra nervosa si gonfia d’acqua (edema intracellulare) e si assiste alla formazione di corpi citoidi che sono osservabili istologicamente. A causa della stessa situazione ischemica il più delle volte questo quadro si associa alla comparsa di microaneurismi capillari. Con la terapia antipertensiva si assiste ad un ripristino della perfusione della zona: col tempo all’essudato fioccoso viene sostituita una cicatrice gliale.

Agli essudati molli vengono contrapposti gli essudati duri (figura 12b), situati più profondamente (nello strato plessiforme esterno), di colorito bianco giallastro, di tonalità variabile, con aspetto quasi cereo e con contorni netti e regolari. Tendono a confluire ed a formare dei raggruppamenti più o meno compatti.

Nell’ipertensione si accumulano generalmente nella zona maculare dove assumono un aspetto a cielo stellato. Si suppone che contengano i residui di un precedente edema o di una emorragia locale; contengono infatti un gran numero di macrofagi e cellule della microglia cariche di sostanze lipoproteiche. Questo tipo di essudato non è specifico dell’ipertensione ma si rinviene anche in caso di diabete, vasculiti, ostruzioni venose, eccetera.

Viene considerato fra gli essudati l’edema retinico generalizzato, dovuto all’aumento del liquido interstiziale ed al conseguente allargamento degli spazi tra cellula e cellula. La retina assume un aspetto sfumato con scomparsa del riflesso fisiologico, ed un’opacizzazione della normale consistenza e grana del fondo. Si può giungere fino al distacco di retina essudativo.

 

Microaneurismi

Si verificano nel corso di varie patologie; diabete, emopatie, Takajasu, ecc..

Quando si identificano nel corso della retinopatia ipertensiva sono spesso associati agli essudati fioccosi.

Sono di diametro variabile fra i 10 ed i 50 microns.
Considerando che si riescono a vedere soltanto quelli con dimensioni superiori ai 30 microns, si può ben comprendere come il numero di microaneurismi rilevabili all’esame oftalmoscopico sia notevolmente inferiore alla realtà.

Si è calcolato che il 30% dei soggetti normali presenta microaneurismi retinici.

Possiamo avere:

 

- piccoli microaneurismi puntiformi a bordi netti, presenti soprattutto in zona foveale che possono rimanere invariati per anni, oppure aumentare molto lentamente di volume o scomparire del tutto;

- microaneurismi di dimensioni maggiori raggruppati in catenelle o grappoli, generalmente nei pressi di una vena occlusa, ed accompagnati da piccole emorragie od essudati.

I microaneurismi possono essere presenti:

 

- a lato di un vaso di medie dimensioni: in quel caso si pensa che la pressione idrostatica maggiorata abbia portato allo sfiancamento della parete (figura 14b);

- in zone in cui non sono visibili vasi: in quel casi si tratta di piccoli capillari che , essendo situati in zone di ischemia, subirebbero l’effetto di fattori locali di proliferazione vascolare provocando così la formazione di una piccola sacca aneurismatica (figure 13 e 14a).

Accorciamento ed aspetto rettilineo delle arteriole

Questo quadro particolare può essere correlato non solo all’ipertensione, ma anche all’arteriolosclerosi o all’età. Le arterie si presentano più corte e rettilinee, quasi come se fossero in tensione fra due punti. La divisione dei rami avviene ad angolo retto, e la parete è opacizzata.

L’interpretazione che viene data è che si tratti di una conseguenza della degenerazione sclerotica del vaso (figura 15).

    CONTINUA.  Parte III