TROVATO SU: http://www.cardiologia.net

COME EFFETTUARE UN "RECORDING" DEI DATI OFTALMOSCOPICI

Annotare i dati emersi durante l’osservazione oftalmologica offre il vantaggio di poter confrontare nel tempo l’evoluzione del danno retinico e valutare così l’effetto della terapia.

 

Dalla breve rassegna della letteratura sulla retinopatia ipertensiva si comprende come negli ultimi anni si siano andate accumulando varie classificazioni e teorie al riguardo.

La classificazione di Keith, Wagener e Barker resta a tutt’oggi quella più utilizzata, pur non negando l’importante contributo venuto dagli studi successivi che hanno evidenziato il significato delle varie alterazioni morfologiche da attribuire di volta in volta all’ipertensione, ai fenomeni sclerotici dell’arteriola, od ai processi degenerativi dell’età (tabella 5).

RETINOPATIA IPERTENSIVA ed ARTERIOLOSCLEROTICA (Classificazione secondo Keith, Wagener, Barker)
	Ipertensione					Arteriolosclerosi
	Arteriole
	Restringimento generalizzato rapporto A/V*	Spasmo focale**	Emor-ragie	Essu- dati	Papil- ledema	Riflesso arteriolare alla luce	Alterazioni*** in prossimità degli incroci A/V
Normale	3/4	1/1	0	0	0	Sottile linea gialla. Colonna di sangue visibile	0
Grado I	1/2	1/1	0	0	0	Riflesso giallo ma allargato. Parete arteriolare lievemente opacizzata. Colonna ematica color rosa.	Lieve schiacchiamento della vena
Grado II	1/3	2/3	0	0	0	Riflesso largo "a filo di rame". Parete vascolare più opacizzata: due linee pallide ai lati di una colonna ematica poco visibile (opacizzazione laterale).	Schiacchiamento o "deviazione del tragitto della vena
Grado III	1/4	1/3	+	+	0	Riflesso "a filo d’argento". Colonna ematica difficilmente visibile	Deviazione ad angolo retto, affusolamento e scomparsa della vena sotto l’arteria. Dilatazione distale della vena
Grado IV	Arteriole sottili cordoni fibrosi	Ostruzioni distali ed interruzione del flusso	+	+	+	L’arteriola ha l’aspetto di un cordone fibroso. Colonna ematica non visibile	Come nel grado III

 

* rapporto fra i diametri; **rapporto fra il diametro della zona dello spasmo e dell’arteria prossimale; *** la lunghezza e la tortuosità dell’arteriola aumentano con la gravità della patologia.

 

Malgrado il criterio di Keith, Wagener e Barker continui, ancora dopo più di cinquant’anni, a costituire un utile modello di classificazione e comprensione non risponde sempre alle esigenze del medico che si appresta ad effettuare un esame oftalmoscopico.

Il clinico noterà infatti che, soprattutto per i gradi lieve e moderato dell’ipertensione, gli elementi dello schema di Keith, Wagener e Barker (restringimento generalizzato, spasmi focali, riflesso arteriolare, alterazioni agli incroci, microaneurismi, essudati, eccetera) non sempre si rinvengono associati insieme, come descritto dagli Autori. Diventa insomma difficile definire il grado della retinopatia ipertensiva ed arteriolosclerotica.

Quindi invece di cercare di dire "questo paziente presenta un grado terzo" o "un grado secondo" converrà descrivere nei dettagli il quadro retinico di ciascun paziente.

L’annotazione dei dati oftalmoscopici offre infatti due grossi vantaggi:

 

- il primo consiste nel poter confrontare nel tempo l’evoluzione del danno retinico e valutarne così l’andamento migliorativo o peggiorativo in funzione dell’eventuale terapia. Vari farmaci si sono dimostrati attivi nell’inibire la progressione della placca aterosclerotica e di provocare una reversione dell’ipertrofia della parete vascolare. Fra questi ricordiamo : gli ACE-inibitori, i calcioantagonisti diidropiridinici e soprattutto i calcioantagonisti fenilalchilaminici (es. Verapamil la cui azione globale preventiva sugli eventi maggiori è stata documentata dallo studio DAVIT II).

- il secondo vantaggio è quello di poter, in base a tutti gli elementi descritti, capire se si tratta di una ipertensione recente o se il danno retinico si è andato accumulando nel tempo, o se le alterazioni visibili sono prive di significato e legate solo all’età.

 

Il nostro consiglio è quindi quello di utilizzare un modulo in cui siano riportati da un lato la descrizione e la localizzazione di tutte le lesioni retiniche osservate, e dall’altro un’immagine schematica della retina destra e della retina sinistra, su cui poter annotare i punti in cui si sono osservate particolari lesioni, od in cui si sono effettuate le misure dei diametri arteriolari. In questo modo sarà possibile nel tempo confrontare osservazioni successive per valutare, ad esempio, se una certa terapia ha migliorato il restringimento arteriolare piuttosto che lo schiacciamento venoso.

Nelle conclusioni converrà, invece che assegnare un grado alla retinopatia, cercare di capire se ci troviamo in una situazione di ipertono vasale (e quindi di origine recente) oppure in una situazione in cui si è già verificata una sostituzione fibrosa della struttura arteriolare (e quindi di origine più antica). Questo approccio, pertanto, si rivela utilissimo non solo per la diagnosi e la prognosi, ma anche per le decisioni terapeutiche.

OFTALMOSCOPIA

Nome

Cognome

Età

Data della diagnosi dell’ipertensione

Terapia attuale

 

OCCHIO DESTRO		OCCHIO SINISTRO
Restringimento generalizzato Rapporto arterovenoso (*)		Restringimento generalizzato Rapporto arterovenoso (*)
Spasmi focali (**)		Spasmi focali (**)
Emorragie (***)		Emorragie (***)
Essudati		Essudati
Microaneurismi		Microaneurismi
Arteriole corte e rettilinee		Arteriole corte e rettilinee
Tortuosità e dilatazione arteriolare		Tortuosità e dilatazione arteriolare
Papilledema		Papilledema
Opacizzazione arteriolare		Opacizzazione arteriolare
Riflesso arteriolare		Riflesso arteriolare
Alterazioni agli incroci arterovenosi		Alterazioni agli incroci arterovenosi

 

* segnalare sulla mappa della retina il punto in cui è effettuata la misura

** calcolare il rapporto fra diametri del tratto dello spasmo ed arteria prossimale e segnalarne la posizione sulla mappa

*** di queste e dei seguenti, se presenti, segnalarne la posizione sulla mappa e descriverne le caratteristiche