DIVERTICOLI DA PULSIONE

I diverticoli esofagei possono essere congeniti o acquisiti. I diverticoli congeniti sono molto rari e rappresentano forme di duplicazione dell'esofago. I diverticoli acquisiti si distinguono in diverticoli da pulsione e da trazione; come nei diverticoli di altri visceri, così anche in questi distinguiamo il fondo, il corpo e il colletto. I diverticoli da pulsione sono dovuti ad un graduale estroflessione, attraverso un'area di debolezza della parete muscolare, della mucosa e sottomucosa del viscere per effetto di una elevazione patologica della pressione intraluminale. I diverticoli da pulsione vengono suddivisi in:

Faringoesofagei o diverticoli di Zenker epifrenici

DIVERTICOLO DI ZENKER

Il diverticolo di Zenker è quello di più frequente riscontro, è generalmente secondario ad una incoordinazione faringoesofagea o, più raramente, ad un disordine della motilità esofagea. Si presenta come una estroflessione mucosa lungo la linea mediana della parete posteriore a livello della giunzione faringoesofagea, tra le fibre del muscolo costrittore inferiore del faringe e le fibre trasversali del muscolo cricofaringeo, al di sopra quindi dello sfintere esofageo superiore ( SES ); tale difetto anatomico è di forma triangolare ed è definito appunto: Triangolo di Killian. Dal momento che la protrusione posteriore è limitata dalla colonna vertebrale, il diverticolo ingrandendosi si viene a trovare a lato della linea mediana, in genere a sinistra, dietro l'esofago. La posizione a sinistra del diverticolo sarebbe dovuta, secondo alcuni, alla maggiore estensione a sinistra del triangolo di Killian, secondo altri, alla situazione anatomica dell'esofago stesso, lievemente spostato a sinistra a livello cervicale. Il diverticolo ha una parete sottile formata da mucosa e sottomucosa. Le discinesie faringoesofagee che si ritiene siano alla base del meccanismo patogenetico della lesione sono: un mancato rilasciamento del muscolo cricofaringeo; una contrazione del SES prima che la contrazione faringea si sia completa; un ipertono dello sfintere secondario a reflusso gastro-esofageo; una discinesia secondaria ad altri disordini della motilità esofagea quali acalasia e spasmo diffuso. Il diverticolo di Zenker è tre volte più frequente nel sesso maschile e generalmente insorge in età media ed avanzata. Lo sviluppo del diverticolo è preceduto da un periodo di disfagia riferibile a livello cervicale. Con l'aumento di dimensioni, la tasca tende ad assumere una posizione longitudinale e declive, comprimendo e dislocando l'esofago anteriormente sino ad allinearsi con il faringe. Di conseguenza il cibo ingerito entra più facilmente nel diverticolo che nel lume esofageo.

La disfagia e la ruminazione all'assunzione di cibo diventano sempre più frequenti; in seguito alla compressione dell'esofago, la disfagia diventa sempre più grave, compaiono attacchi di tosse, rigurgito posturale, faringiti, alitosi, raucedine ed anoressia. Incostanti sono i fenomeni compressivi, come la disfonia, per compressione ricorrenziale; la miosi e l'enoftalmo, per compressione della catena simpatica; i disturbi sincopali, per compressione vagale e carotidea. L'assunzione di un pasto normale avviene in un intervallo di tempo particolarmente lungo, e questi pazienti arrivano spesso all'intervento chirurgico in avanzato stato di denutrizione. Il materiale ingerito può accumularsi nel diverticolo al punto di renderlo, in rare circostanze, palpabile in posizione latero-cervicale sinistra, dove la palpazione provoca rumore di gorgoglio, alcuni pazienti eseguono manualmente lo svuotamento del diverticolo, comprimendolo e rimandando in faringe il contenuto, che viene nuovamente masticato e di nuovo deglutito. I diverticoli faringoesofagei se non trattati nel tempo possono portare a complicanze settiche dell'apparato respiratorio (polmonite ab ingestis) o a perforazione; flogosi (diverticoliti, medistiniti, empiemi pleurici); rari sono il sanguinamento e la trasformazione neoplastica.

La diagnosi viene fatta con l'esame radiografico con bario  . Le proiezioni laterali sono in grado di rilevare il diverticolo, il suo colletto. Il grado di spostamento dell'esofago e la presenza di eventuali livelli idroaerei. L'esofagoscopia è controindicata o va eseguita con precauzioni particolari da un esaminatore esperto, poiché lo strumento tende ad infilarsi direttamente nel diverticolo e, per la sottigliezza della parete, il rischio di perforazione è elevato. La manometria va effettuata per evidenziare o meno la presenza di ipertonia del SES. La pH-metria 24h è utile per escludere la presenza di reflusso gastro-esofageo.

La terapia è senz'altro chirurgica, l'intervento può essere rivolto alla sacca diverticolare, discinesia o ad entrambi. Gli interventi chirurgici attuabili sono: la miotomia cricofaringea senza resezione del diverticolo, in caso di piccoli diverticoli oppure diverticolectomia spesso associata a miotomia cricofaringea, che si rende necessaria nel caso di grandi diverticoli. La via endoscopica può essere utilizzata per effettuare una sezione dello spazio tra diverticolo e lume esofageo favorendo così lo svuotamento della sacca diverticolare e la risoluzione della sintomatologia disfagica e del ristagno alimentare endodiverticolare.

DIVERTICOLI EPIFRENICI

I diverticoli epifrenici sono situati negli ultimi 10 cm dell'esofago toracico e sono meno frequenti di quelli cervicali. L'insorgenza è correlata all'aumento di pressione intraesofagea secondario sia ad un disordine della motilità esofagea (spasmo esofageo diffuso o acalasia ) sia ad un'ernia jatale con reflusso gastro-esofageo.

Il diverticolo epifrenico può essere del tutto asintomatico o essere identificato occasionalmente nel corso di un'indagine radiologica di un'indagine radiologica. Nei pazienti asintomatici è possibile riconoscere una fase prodromica oligosintomatica caratterizzata da: pirosi, digestione difficile, singhiozzo; solo successivamente compaiono i sintomi più tipici: alitosi, disfagia, dolore toracico, rigurgito, pirosi. In un discreto numero di casi è stata osservata l'insorgenza di ulcerazione del diverticolo con sanguinamento cronico.

L'esame radiologico con bario mette in evidenza l'estroflessione sacciforme, con piccolo colletto, adagiata sul diaframma. Gli altri esami strumentali (endoscopia, pH-metria 24h, manometria ) hanno la stessa importanza nella diagnostica dei diverticoli cervicali.

Il trattamento dei pazienti è quello del disordine motorio primario. Se il diverticolo è piccolo il trattamento porta alla regressione del diverticolo stesso. La resezione del diverticolo stesso è indicata in aggiunta al trattamento della patologia primaria qualora il colletto stretto non permetta un adeguato svuotamento del diverticolo o siano presenti infiammazioni mucose o compressioni dell'esofago distale.