INCOMPETENZA DELLO
SFINTERE ESOFAGEO INFERIORE

L'incompetenza del SEI predispone alla malattia da reflusso gastro-esofageo (RGE) con segni evidenti di lesione a livello esofageo. L'esofagite da reflusso è una condizione morbosa caratterizzata dalla presenza di lesioni della mucosa esofagea secondaria a reflusso retrogrado di contenuto gastrico.

Perché si verifichi un episodio di reflusso è necessario il concorso di due condizioni: il contenuto gastro-esofageo deve essere "pronto" per refluire e i meccanismi anti-reflusso dell'estremità distale devono essere alterati. Il materiale gastrico refluisce più facilmente quando:

I normali meccanismi anti-reflusso sono costituiti dallo sfintere esofageo inferiore (SEI) e dalla giunzione gastro-esofagea. Un reflusso può verificarsi solo quando il normale gradiente pressorio tra SEI e stomaco viene a mancare. Ciò può conseguire a un aumento della pressione intragastrica o a un transitorio o marcato decremento del tono sfinterico. La diminuzione del tono sfinterico può essere dovuta a debolezza muscolare o ad inappropriato rilassamento sfinterico mediato da fibre inibitorie. Una delle cause secondarie che possono portare ad un RGE è l'ernia jatale. La quantità di materiale refluito e il tempo in cui è rimasto a contatto con la mucosa esofagea dipende da:

Il sintomo principale è la pirosi, che il paziente avverte come bruciore retrosternale. Altri sintomi presenti sono: il dolore retrosternale accessionale, rigurgito, scialorrea, disfagia e, raramente, odinofagia. Il dolore retrosternale può accompagnare raramente gravi forme di esofagite. È anche possibile un'anemia microcitica sideropenica da sanguinamento occulto, mentre grossolane emorragie sotto forma di ematemesi sono rare. Come complicanze possiamo avere: la stenosi, l'esofago di Barrett, disturbi orofaringei e disturbi respiratori. La stenosi peptica colpisce circa il 10% dei pazienti con una grave esofagite da reflusso; è dovuta da fibrosi cicatriziale conseguente ad infiammazione cronica protratta. Il tratto stenotico più frequentemente è localizzato all'esofago distale ed è breve. La progressione della stenosi è in genere lenta e non sempre il restringimento del lume è così grande da rendere il paziente sintomatico; se ciò avviene il sintomo più caratteristico è la disfagia, che generalmente riguarda in primo tempo i cibi solidi, mentre poi si estende anche ai liquidi se la stenosi diviene serrata. L'esofago di Barrett è costituito dalla sostituzione del normale epitelio squamoso pluristratificato esofageo con un epitelio di tipo cilindrico monostatificato; si tratta quindi di una metaplasia, che assume importanza in quanto riveste un rischio di trasformazione neoplastica di tipo adenocarcinomatoso, valutato in circa il 5-10% dei casi.. La mucosa metaplastica, ben distinguibile endoscopicamente per un colorito analogo a quello della mucosa gastrica, si osserva almeno per 3cm al di sopra della giunzione gastro-esofagea e talora si estende cranialmente fino al terzo medio dell'esofago. La disfagia è spesso il sintomo d'esordio di questa condizione, poiché la stenosi peptica si associa assai frequente alla metaplasia di Barrett, mentre, in questa fase il paziente non avverte più la sensazione di bruciore in quanto l'epitelio cilindrico sopporta meglio l'insulto acido del refluito. Si definisce infine ulcera di Barrett una lesione peptica situata nel contesto dell'epitelio metaplastico, che può complicarsi con emorragia, perforazione o stenosi cicatriziale. Raramente in pazienti con reflusso gastro-esofageo sono state segnalate faringodinia e disfagia cervicale; l'ipofaringe può presentare all'ispezione una mucosa gastrica congesta da flogosi acuta. I disturbi respiratori nel 10% dei casi si possono presentare con raucedine, tosse, crisi dispnoiche, polmoniti per aspirazione diretta nell'albero tracheobronchiale di materiale refluito, broncospasmo evocato in via riflessa per irritazione della mucosa esofagea da parte del refluito.

La sensibilità diagnostica della radiografia del torace nei confronti della presenza di RGE è scarso, e quindi l'esofagogramma non è da considerarsi l'esame di prima scelta per verificare se esista o meno un reflusso; diviene invece metodica assai utile per un'accurata valutazione di complicanza di tipo stenotico e per ricercare l'eventuale presenza di ernia jatale. L'endoscopia grazie all'osservazione diretta della mucosa all'osservazione diretta della mucosa esofagea permette in primo luogo di quantificare lo stadio e l'estensione dell'esofagite; inoltre permette di eseguire biopsie, che sono estremamente necessarie per dimostrare le alterazioni istologiche dei vari quadri di esofagite o una causa neoplastica di una stenosi o una metaplasia di Barrett. La manometria permette di studiare la tonicità del SEI e la peristalsi esofagea. La pH-metria 24h costituisce un test indispensabile per definire con completezza un RGE permettendo di studiare il numero dei reflussi, la durata dei singoli episodi e di quelli di maggior durata.

La terapia può essere medica e nel caso in cui fallisca è di tipo chirurgico. I presidi terapeutici che si mettono in atto nei casi di esofagite da reflusso non complicato si propongono quattro scopi principali: