TECNICHE RADIOLOGICHE DELL'ESOFAGO

L'indagine radiologica dell'esofago è una procedura diagnostica molto utilizzata per la diagnosi delle malattie organiche ma anche per quelle funzionali dell'esofago. Oggi tuttavia stanno divenendo sempre più importanti metodiche diagnostiche più precise nella diagnosi delle diverse patologie di questo organo, tra cui l'endoscopia digestiva, la pH-metria esofagea e la manometria. Occorre prima di tutto precisare che lo studio radiologico dell'esofago si inserisce nell'iter diagnostico in senso "mirato", allorquando esista una sintomatologia del paziente che induca al sospetto di una patologia specifica dell'organo; ma può anche essere effettuato, spesso con uguale capacità diagnostica, in senso "non mirato", ossia consensualmente ad indagini volte alla ricerca di patologia extraesofagea.
Inoltre ad esso si può ricorrere con finalità morfologica, per lo studio della patologia organica che con finalità funzionale, per lo studio della patologia funzionale.
                 La radiografia dell'esofago viene quasi esclusivamente eseguita con metodica contrastografica: il mezzo di contrasto impiegato, solitamente solfato di bario in sospensione, può essere anche sostituito da composti più solidi o da compresse a base di bario. In tal modo si ottengono vantaggiosamente informazioni sulla morfologia del viscere e, con l'impiego dell'amplificatore di brillanza e opportuna Röentgencinematografia, sulla sua attività. Tali metodiche precisano con una buona affidabilità diagnostica le eventuali anomalie strutturali, evidenziabili con piccolo o medio riempimento, come difetti di riempimento o immagini di plus, ma anche funzionali. Un incremento di sensibilità nella diagnosi di malattie riguardanti in senso più stretto la mucosa dell'organo (erosioni, ulcere, cancro in fase precoce) possono essere ottenute con la tecnica del doppio contrasto, che prevede l'impiego di gas liberati da granuli effervescenti ingeriti.
                 Lo studio della funzione esofagea di trasporto del bolo alimentare dalla faringe allo stomaco non può prescindere dall'analisi delle prime fasi della deglutizione che in realtà si verificano ad estrema velocità; si rendono così spesso necessarie tecniche cinefluoroscopiche, finalizzate allo studio della funzionalità del faringe.
La completezza di tutte queste indagini viene raggiunta mediante opportune manovre diagnostiche o il posizionamento del paziente secondo diversi decubiti quali la posizione supina, sfruttata per evidenziare la presenza di una normale peristalsi, gravità-indipendente, o viceversa per svelare anomalie funzionali anche latenti, il ristagno di materiale radioopaco in faringe o l'aspirazione tracheale; la posizione di Trendelemburg che consente con maggior facilità di evidenziare eventuali ernie jatali.
                 Resta inoltre di ausilio diagnostico, in alcune circostanze, anche l'esame diretto del torace, che permette di dimostrare eventuali anomalie dei rapporti anatomo-topografici dei diversi visceri toracici o addirittura addominali, sfruttando il semplice contrasto naturale determinato soprattutto dall'aria endoviscerale.

Condizioni fisiologiche Da un punto di vista topografico l'esofago si estende dalla proiezione radiografica della VI vertebra cervicale, punto corrispondente allo sfintere esofageo superiore, fino al cardias. Risulta inoltre diviso anatomicamente nei segmenti cervicale, toracico, jatale e addominale.
Del viscere è possibile riconoscere quattro diverse porzioni dal punto di vista morfologico-funzionale: una parte superiore o tubulare, con funzione essenzialmente peristaltica e estendentesi fino a poco sopra il diaframma; e una parte inferiore o corsivo) vestibolare a funzione essnzialmente sfinteriale: tale porzione viene a sua volta suddivisa in un'ampolla epifrenica, delimitata dalla porzione tubulare per mezzo dell'anello A di Schatzki e nello sfintere esofageo inferiore vero e proprio; la terza porzione esofagea è rappresentata dal tratto infrajatale, unita al relativo orifizio diaframmatico dalla membrana di Laimer-Bertelli; l'ultima parte è costituita dal tratto esofageo sottodiaframmatico, lunga in media tre centimetri e sede della "linea Z", endoscopicamente rilevabile. E' infine da segnalare, l'angolo di His costituito dall'esofago terminale e il fondo gastrico, per la sua funzione di completamento del meccanismo antireflusso fisiologico.
                 Nell'esofagogramma semplice l'esofago assume aspetto nastriforme e il suo calibro appare irregolare per la presenza di diverse restringimenti e rigonfiamenti, il profilo appare però continuo senza deficit di riempimento né immagini di plus. Sono apprezzabili, specie a medio riempimento, diverse linee radiotrasparenti, corrispondenti alle pliche longitudinali della mucosa, tra le quali si deposita transitoriamente il bario. Sarà ben evidenziabile ed eventualmente studiabile dal punto di vista funzionale (con l'impiego di radioscopia, o seriografia o videoregistrazione) la zona vestibolare.
                 Nell'esofagogramma a D.C. i margini esofagei appaiono più netti e in modo meno evidente appaiono le striature longitudinali; la mucosa è ben contrastata e se ne scorge finemente il rilievo. Sono ben visibili anche le incisure fisiologiche e, occasionalmente, alcune strie trasversali, legate ad un'ipercontrazione della muscolaris mucosae, e il cardias.

condizione patologiche Le alterazioni motorie principali dell'esofago sono responsabili, in maniera più o meno combinata, di un'inadeguata contrazione progressiva di tipo peristaltico, o da stimolo dilatativo e irritativo e dell'incoordinato rilasciamento degli sfinteri funzionali.
Di esse ricordiamo qui brevemente gli aspetti radiologici essenziali premettendo, però che il loro studio si avvale sempre in contemporanea della manometria e in parte dell'endoscopia.
                 In primis accenniamo alle cosiddette discinesie ipertoniche segmentarie, corrispondenti alla peristalsi terziaria manometrica, che si riscontrano in diverse patologie esofagee, spesso come epifenomeno delle stesse: i margini dell'esofago, dopo l'ingestione del bolo baritato, risulteranno frastagliati per la presenza di incisure nella porzione inferiore del viscere.
                 Nello spasmo esofageo diffuso, possono essere riscontrati restringimenti anulari nel tratto medio-distale dell'esofago, legati a spasmi anulari della muscolatura, alternati ad aree dilatate con disposizione simmetrica ma con andamento obliquo; tali alterazioni possono giungere fino al quadro patognomonico dell' "esofago a cavaturaccioli". L'esofago risulta inoltre accorciato e con parete ispessita, esiste come corollario a quanto esposto, un rallentamento del transito.
                 Nell' acalasia il quadro radiografico, può essere differente a seconda della gravità della patologia e, soprattutto, della durata della malattia: in una fase iniziale sarà possibile solo riconoscere un restringimento terminale del lume esofageo, associato ad un'aumentata peristalsi secondaria; in una fase successiva inizia una progressiva dilatazione del viscere con un aumento di diametro che può giungere fino a 5 cm; fisiopatologicamente il progressivo ristagno di alimenti determina la comparsa di un'esofagite da stasi. Nelle fasi conclamate il corpo esofageo appare all'esame con m.d.c. di diametro superiore ai 6cm, allungato e tortuoso, talvolta di aspetto sigmoide che ne giustifica la comune definizione di "megaesofago". Nel tratto terminale, precardiale è presente un restringimento concentrico e con un aspetto tipico a "coda di topo", che consente il passaggio a scatto del bario, solo ad una pressione di riempimento da parte del contrasto, tale da superare la resistenza data dall'ipertono dello SEI; per tale ragione ai radiogrammi ripetuti sarà possibile evidenziare la presenza di un livello costante, rappresentante il punto di equilibrio fra due forze opposte. Nell'acalasia vigorosa si aggiungono a tali rilievi aspetti in parte sovrapponibile al quadro patologico dello spasmo esofageo. Talora anche il solo esame diretto in stazione eretta potrà evidenziare la presenza di un livello idroaereo mediastinico, o la presenza di una grossa immagine radiotrasparente, dovuta al megaesofago contenente un'abbondante quantità di aria ingerita.
                 Nella sclerodermia o in altre forme di malattie infiltrative a carico della parete esofagea, tutte responsabili delle cosiddette discinesie ipotoniche diffuse, sarà osservabile un esofago slargato con un profilo mucoso appiattito, una riduzione della peristalsi, fino alla sua completa assenza, e una progressione del bolo prevalente nella stazione eretta. L'evoluzione stenotica del quadro descritto, sarà dipendente dalla specifica eziologia.
                 Per quanto riguarda la patologia diverticolare dell'esofago, seconda per frequenza soloa quella del colon, possiamo distinguere i diverticoli veridai diverticoli falsi, e in accordo col meccanismo fisiopatologico con cui si formano, in diverticoli da trazione e da pulsione.
Il diverticolo di Zenker è un tipico diverticolo da pulsione dovuto ad un'erniazione della mucosa e della sottomucosa (diverticolo falso) attraverso una zona di minore resistenza a livello del triangolo di Laimer. Con l'esame con contrasto è possibile evidenziare nell'area mediastinica superiore, la presenza di una più o meno grande immagine di plus, prevalentemente in proiezione LL, che assume un aspetto sacciforme con convessità inferiore; tale immagine si caratterizza per il parziale riempimento col bario, segno di comuicazione con il lume dell'esofago, e per la secondaria presenza di un livello costituito da ingesti ed aria. Il diverticolo presenta un asse maggiore longitudinale ed un colletto sottile di lunghezza variabile. Una manovra diagnostica può essere rappresentata dalla semplice deglutizione, che dimostra il parziale svutamento del diverticolo per il sollevamento della sacco verso l'alto; nel tempo, per il verificarsi del progressivo sfiancamento del sacco erniato, le dimensioni possono aumentare con sviluppo di effetto massa, dimostrabile all'indagine radiologica.
                 I diverticoli toracici, la cui iniziale patogenesi è rappresentata da un meccanismo di trazione ma il cui progressivo sviluppo è imputabile alla pulsione derivata dall'aumento di pressione endoluminale cui segue una atrofia delle fibre elastiche parietali, si localizzano ad un esofagogramma convenzionale, più frequetemente a livello epibronchiale ed assumono l'aspetto di una piccola tasca rotoneggiante, riempita dal bario ed in comunicazione con l'esofago tramite un ampio colletto.
                 I diverticoli epifrenici sono prodotti da una meccanismo di pulsione e sono in genere legati ad un'incoordinazione motoria tra corpoe vestibolo esofageo; presentano una rapida evoluzione, con un aspetto simile ad un'ernia jatale, ma a contorni più definiti e regolari, e senza il disegno mucoso di tipo gastrico.
                 Le ernie dello jatus esofageo sono distinte in ernie da scivolamento, ernie paraesofagee e ernie da esofago corto, in accordo fondamentalmente alle tipologie di Åckerlund, in base soprattutto al meccanismo con cui si sviluppano, inoltre tale classificazione permette di comprendere la nuova posizione topografica assunta dall'esofago rispetto alla giunzione esofago-gastrica e la probabilità dell'associazione al quadro clinico di un reflusso gastro-esofageo.
Le ernie da scivolamento rappresentano la maggioranza delle ernie jatali e l'esame con pasto baritato in loro presenza potrà dimostrare la risalita assiale del cardias e di parte dello stomaco attraverso la jatus, sarà talora evidenziabile anche la riduzione dell'angolo di His che rappresenta un valido contributo al sistema antireflusso. Usando posizioni caratteristiche come quella di Trendelemburg o l'atteggiamento inspiratorio o la compressione dosata con cuscinetto potranno risaltare alcuni reperti caratteristici, quali un aumento di ampiezza dello jatus stesso; la presenza di una tasca erniaria, nel cui contesto sono presenti delle pliche in continuità con lo stomaco; risalita della giunzione esofago-gastrica sopra il diaframma; flessuosità dell'esofago terminale; anello di Schatzki B sopradiaframmatico. Caratteristico risulterà, inoltre il segno della riducibilità in stazione eretta.
Le ernie paraesofagee presentano come caratteri differenziali rispetto alle altre: la conservazione dell'angolo di His, da cui la minor frequenza dell'associazione con il reflusso; tasca erniaria data dal fondo dello stomaco posta lateralmente all'esofago; frequente irriducibilità dell'ernia in stazione eretta.
Le ernie da esofago corto, meno frequenti, sono frequentemente associate a reflusso ed esofagite di cui probabilmente costituiscono un esito. Si caratterizzano per la presenza di un esofago accorciato e ristretto nella prozione distale ove sarà apprezzabile la tasca erniaria.
                 Una patologia molto importante e in frequenza crescente negli ultimi decenni, è l'esofagite da reflusso gastro-esofageo. La radioscopia ne permette spesso la dimostrazione in epoca precoce, pur tuttavia essendo gravata da un'alta percentuale di falsi negativi e positivi; la radiografia con contrasto in fase precoce ha importanza soprattutto per la dimostrazione delle eventuali anomalie anatomiche presenti a livello della giunzione esofago-gastrica, ad esempio di un'ernia jatale, come fattori favorenti il reflusso. In realtà la patologia da reflusso si avvale di altre metodiche di scelta, quali la ph-metria esofagea delle 24 ore o la Esofagoscopia.
Nelle fasi più avanzate di malattia, al contrario, l'esofagogramma con doppio mezzo di contrasto, può risultare una tecnica molto affidabile nella dimostrazione delle tipiche pseudomembrane delle erosioni che appariranno come alterazioni dell'immagine di riempimento del viscere (difetti di riempimento sfumati e immagini di plus). Lo sviluppo di eventuali complicanze quali la stenosi cicatriziale, il brachiesofago e l'ulcera peptica (eventualmente causata da isolotti di mucosa gastrica eterotopica di Barrett) sarà pure facilmente individuabile.
                 Un'importante complicanza dell'ipertensione portale è rappresentata dalle varici esofagee. Con l'impiego dell'esame con contrasto, e ancor di più con il doppio contrasto eseguiti prima in stazione eretta e poi in decubito prono, esse saranno facilmente dimostrabili, come dei piccoli cordoni serpiginosi o come difetti di forma nodulare, ravvicinati con il quadro caratteristico del "legno tarlato"; coesistono inoltre un'ipotonia dell'esofago e una riduzione della clearance del mezzo di contrasto.
                 La patologia neoplastica benigna, costituita per la maggior parte da leiomiomi e meno frequentemente da rabdomiomi, angiomi, fibromi, lipomi, e altri tumori connettivali, si avvale dello studio radiografico con mezzo di contrasto, che in alcuni casi si rivela un'indagine altamente specifica. L'aspetto tipico di tutte queste neoplasie è quello di un difetto di riempimento a limiti netti e margini regolari, in posizione centrale o eccentrica e in alcuni casi a sviluppo concentrico stenosante; in particolare il leiomioma può apparire come un difetto liscio, concavo ed angoli acuti in corrispondenza della zona di confine con la parete intatta, con possibilità di calcificazioni nel contesto della neoplasia. La motilità esofagea appare conservata, mentre può essere presente una dilatazione del lume viscerale a monte della lesione.
                 La percentuale maggiore di neoplasie maligne dell'esofago è data dal carcinoma squamocellulare e dall'adenocarcinoma. Per comprendere l'utilità della radiologia nello studio di queste malattie, del loro decorso e delle loro complicanze occorre ricordare l'elevata tendenza dei tumori maligni di questa sede ad invadere la parete dall'organo non solo in senso trasversale ma anche in senso longitudinale, soprattutto in direzione prossimale; altra caratteristica importante è quella della alta probabilità di invasione delle strutture locoregionali, essenzialmente mediastiniche e la precoce metastatizzazione linfonodale. La radiografia ha assunto in alcuni paesi ad alta incidenza il ruolo di indagine importante nello screening delle popolazioni considerate a rischio maggiore di sviluppo di cancro esofageo; ciò allo scopo di effettuare la diagnosi in fase precoce "predisfagica", migliorando ovviamente la prognosi dei pazienti. Certamente anche nel nostro paese lo studio dell'apparato digerente superiore, effettuato per qualsiasi causa ha rappresentato sempre e ancora rappresenta un'indagine di screening, se corredato da un attento studio esofageo mirato. La variabilità dell'istopatologia di tali neoplasie si ritrova anche nell'aspetto radiografico che tuttavia, può essere ricondotto a tre fondamentali tipi di crescita: polipoide, anulare, stenosante.
L'aspetto polipoide e caratterizzato dalla presenza una formazione di morfologia irregolare, identificabile come un difetto di riempimento a margini irregolari o sfumati che protrude nel lume esofageo, la parete esofagea circostante eventualmente infiltrata, risulta ispessita, rigida e con fenomeni di trazione verso l'interno. Il restringimento del lume è eccentrico, dato il tipo di crescita di questa patologia, può essere invece presente un certo grado di dilatazione a monte.
L'aspetto anulare è caratterizzato dall'interessamento completo del lume. E' presente un restringimento concentrico del lume, delimitato da una parete rigida a limiti irregolari, il cui limite con la mucosa sana è spesso segnato da una tipica immagine "a scalino". E' presente anche in questo caso una dilatazione a monte del tratto interessato, più marcata rispetto alle forme polipoidi.
Le forme stenosanti si caratterizzano per un restringimento molto evidente del lume esofageo, dovuto all'interessamento della parete del viscere per tratti anche molto estesi. L'aspetto radiografico può essere in parte paragonabile a quello di una patologia infiammatoria più o meno imponente, con immagini a tipici margini indefiniti e limiti irregolari.
Per quanto la radiografia con contrasto risulti molto utile nella diagnosi anche precoce dei carcinomi esofagei e nella dimostrazione dello sviluppo extraesofageo, la stadiazione di questa neoplasia deve essere completata da altre indagini, quali la TC o la RMN che permettono la dimostrazione dei rapporti anatomici con i visceri circostanti e l'eventuale presenza di metastasi a distanza; l'ecografia transesofagea che consente la precisa definizione dell'interessamento parietale e linfonodale locoregionale; e l'importantissima biopsia endoscopica diagnostica.
Anche quelle entità nosologiche definite come early esophageal cancer e come carcinoma superficiale possono manifestarsi con aspetto protrudente, superficiale e depressa; la diagnosi radiologica può essere però solo di sospetto per le forme protrudenti e quelle depresse-ulcerate, scarsamente attendibile per quelle superficiali.
Nell' (grassetto corsivo)acalasia il quadro radiografico, può essere differente a seconda della gravità della patologia e, soprattutto, della durata della malattia: in una fase iniziale sarà possibile solo riconoscere un restringimento terminale del lume esofageo, associato ad un'aumentata peristalsi secondaria; in una fase successiva inizia una progressiva dilatazione del viscere con un aumento di diametro che può giungere fino a 5 cm; fisiopatologicamente il progressivo ristagno di alimenti determina la comparsa di un'esofagite da stasi. Nelle fasi conclamate il corpo esofageo appare all'esame con m.d.c. di diametro superiore ai 6cm, allungato e tortuoso, talvolta di aspetto sigmoide che ne giustifica la comune definizione di "megaesofago". Nel tratto terminale, precardiale è presente un restringimento concentrico e con un aspetto tipico a "coda di topo", che consente il passaggio a scatto del bario, solo ad una pressione di riempimento da parte del contrasto, tale da superare la resistenza data dall'ipertono dello SEI; per tale ragione ai radiogrammi ripetuti sarà possibile evidenziare la presenza di un livello costante, rappresentante il punto di equilibrio fra due forze opposte. Nell'acalasia vigorosa si aggiungono a tali rilievi aspetti in parte sovrapponibile al quadro patologico dello spasmo esofageo. Talora anche il solo esame diretto in stazione eretta potrà evidenziare la presenza di un livello idroaereo mediastinico, o la presenza di una grossa immagine radiotrasparente, dovuta al megaesofago contenente un'abbondante quantità di aria ingerita. Nella sclerodermia o in altre forme di malattie infiltrative a carico della parete esofagea, tutte responsabili delle cosiddette discinesie ipotoniche diffuse, sarà osservabile un esofago slargato con un profilo mucoso appiattito, una riduzione della peristalsi, fino alla sua completa assenza, e una progressione del bolo prevalente nella stazione eretta. L'evoluzione stenotica del quadro descritto, sarà dipendente dalla specifica eziologia. Per quanto riguarda la patologia diverticolare dell'esofago, seconda per frequenza soloa quella del colon, possiamo distinguere i diverticoli veridai diverticoli falsi, e in accordo col meccanismo fisiopatologico con cui si formano, in diverticoli da trazione e da pulsione. Il diverticolo di Zenker è un tipico diverticolo da pulsione dovuto ad un'erniazione della mucosa e della sottomucosa (diverticolo falso) attraverso una zona di minore resistenza a livello del triangolo di Laimer. Con l'esame con contrasto è possibile evidenziare nell'area mediastinica superiore, la presenza di una più o meno grande immagine di plus, prevalentemente in proiezione LL, che assume un aspetto scciforme co convessità inferiore; tale immagine si caratterizza per il parziale riempimento col bario, segno di comuicazione con il lume dell'esofago, e per la secondaria presenza di un livello costituito da ingesti ed aria. Il diverticolo presenta un asse maggiore longitudinale ed un colletto sottile di lunghezza variabile. Una manovra diagnostica può essere rappresentata dalla semplice deglutizione, che dimostra il parziale svutamento del diverticolo per il sollevamento della sacco verso l'alto; nel tempo, per il verificarsi del progressivo sfiancamento del sacco erniato, le dimensioni possono aumentare con sviluppo di effetto massa, dimostrabile all'indagine radiologica.
I diverticoli toracici, la cui iniziale patogenesi è rappresentata da un meccanismo di trazione ma il cui progressivo sviluppo è imputabile alla pulsione derivata dall'aumento di pressione endoluminale cui segue una atrofia delle fibre elastiche parietali, si localizzano ad un esofagogramma convenzionale, più frequetemente a livello epibronchiale ed assumono l'aspetto di una piccola tasca rotoneggiante, riempita dal bario ed in comunicazione con l'esofago tramite un ampio colletto.
I diverticoli epifrenici sono prodotti da una meccanismo di pulsione e sono in genere legati ad un'incoordinazione motoria tra corpo e vestibolo esofageo; presentano una rapida evoluzione, con un aspetto simile ad un'ernia jatale, ma a contorni più definiti e regolari, e senza il disegno mucoso di tipo gastrico. Le ernie dello jatus esofageo sono distinte in ernie da scivolamento, ernie paraesofagee e ernie da esofago corto, in accordo fondamentalmente alle tipologie di Åckerlund, in base soprattutto al meccanismo con cui si sviluppano, inoltre tale classificazione permette di comprendere la nuova posizione topografica assunta dall'esofago rispetto alla giunzione esofago-gastrica e la probabilità dell'associazione al quadro clinico di un reflusso gastro-esofageo.
Le ernie da scivolamento rappresentano la maggioranza delle ernie jatali e l'esame con pasto baritato in loro presenza potrà dimostrare la risalita assiale del cardias e di parte dello stomaco attraverso la jatus, sarà talora evidenziabile anche la riduzione dell'angolo di His che rappresenta un valido contributo al sistema antireflusso. Usando posizioni caratteristiche come quella di Trendelemburg o l'atteggiamento inspiratorio o la compressione dosata con cuscinetto potranno risaltare alcuni reperti caratteristici, quali un aumento di ampiezza dello jatus stesso; la presenza di una tasca erniaria, nel cui contesto sono presenti delle pliche in continuità con lo stomaco; risalita della giunzione esofago-gastrica sopra il diaframma; flessuosità dell'esofago terminale; anello di Schatzki B sopradiaframmatico. Caratteristico risulterà, inoltre il segno della riducibilità in stazione eretta.
Le ernie paraesofagee presentano come caratteri differenziali rispetto alle altre: la conservazione dell'angolo di His, da cui la minor frequenza dell'associazione con il reflusso; tasca erniaria data dal fondo dello stomaco posta lateralmente all'esofago; frequente irriducibilità dell'ernia in stazione eretta.
Le ernie da esofago corto, meno frequenti, sono frequentemente associate a reflusso ed esofagite di cui probabilmente costituiscono un esito. Si caratterizzano per la presenza di un esofago accorciato e ristretto nella prozione distale ove sarà apprezzabile la tasca erniaria.
 Una patologia molto importante e in frequenza crescente negli ultimi decenni, è l'esofagite da reflusso gastro-esofageo. La radioscopia ne permette spesso la dimostrazione in epoca precoce, pur tuttavia essendo gravata da un'alta percentuale di falsi negativi e positivi; la radiografia con contrasto in fase precoce ha importanza soprattutto per la dimostrazione delle eventuali anomalie anatomiche presenti a livello della giunzione esofago-gastrica, ad esempio di un'ernia jatale, come fattori favorenti il reflusso. In realtà la patologia da reflusso si avvale di altre metodiche di scelta, quali la ph-metria esofagea delle 24 ore o la Esofagoscopia.
Nelle fasi più avanzate di malattia, al contrario, l'esofagogramma con doppio mezzo di contrasto, può risultare una tecnica molto affidabile nella dimostrazione delle tipiche pseudomembrane delle erosioni che appariranno come alterazioni dell'immagine di riempimento del viscere (difetti di riempimento sfumati e immagini di plus). Lo sviluppo di eventuali complicanze quali la stenosi cicatriziale, il brachiesofago e l'ulcera peptica (eventualmente causata da isolotti di mucosa gastrica eterotopica di Barrett) sarà pure facilmente individuabile.
Un'importante complicanza dell'ipertensione portale è rappresentata dalle varici esofagee. Con l'impiego dell'esame con contrasto, e ancor di più con il doppio contrasto eseguiti prima in stazione eretta e poi in decubito prono, esse saranno facilmente dimostrabili, come dei piccoli cordoni serpiginosi o come difetti di forma nodulare, ravvicinati con il quadro caratteristico del "legno tarlato"; coesistono inoltre un'ipotonia dell'esofago e una riduzione della clearance del mezzo di contrasto.
La patologia neoplastica benigna, costituita per la maggior parte da leiomiomi e meno frequentemente da rabdomiomi, angiomi, fibromi, lipomi, e altri tumori connettivali, si avvale dello studio radiografico con mezzo di contrasto, che in alcuni casi si rivela un'indagine altamente specifica. L'aspetto tipico di tutte queste neoplasie è quello di un difetto di riempimento a limiti netti e margini regolari, in posizione centrale o eccentrica e in alcuni casi a sviluppo concentrico stenosante; in particolare il leiomioma può apparire come un difetto liscio, concavo ed angoli acuti in corrispondenza della zona di confine con la parete intatta, con possibilità di calcificazioni nel contesto della neoplasia. La motilità esofagea appare conservata, mentre può essere presente una dilatazione del lume viscerale a monte della lesione. La percentuale maggiore di neoplasie maligne dell'esofago è data dal carcinoma squamocellulare e dall'adenocarcinoma. Per comprendere l'utilità della radiologia nello studio di queste malattie, del loro decorso e delle loro complicanze occorre ricordare l'elevata tendenza dei tumori maligni di questa sede ad invadere la parete dall'organo non solo in senso trasversale ma anche in senso longitudinale, soprattutto in direzione prossimale; altra caratteristica importante è quella della alta probabilità di invasione delle strutture locoregionali, essenzialmente mediastiniche e la precoce metastatizzazione linfonodale. La radiografia ha assunto in alcuni paesi ad alta incidenza il ruolo di indagine importante nello screening delle popolazioni considerate a rischio maggiore di sviluppo di cancro esofageo; ciò allo scopo di effettuare la diagnosi in fase precoce "predisfagica", migliorando ovviamente la prognosi dei pazienti. Certamente anche nel nostro paese lo studio dell'apparato digerente superiore, effettuato per qualsiasi causa ha rappresentato sempre e ancora rappresenta un'indagine di screening, se corredato da un attento studio esofageo mirato. La variabilità dell'istopatologia di tali neoplasie si ritrova anche nell'aspetto radiografico che tuttavia, può essere ricondotto a tre fondamentali tipi di crescita: polipoide, anulare, stenosante.
L'aspetto polipoide è caratterizzato dalla presenza una formazione di morfologia irregolare, identificabile come un difetto di riempimento a margini irregolari o sfumati che protrude nel lume esofageo, la parete esofagea circostante eventualmente infiltrata, risulta ispessita, rigida e con fenomeni di trazione verso l'interno. Il restringimento del lume è eccentrico, dato il tipo di crescita di questa patologia, può essere invece presente un certo grado di dilatazione a monte.
L'aspetto anulare è caratterizzato dall'interessamento completo del lume. E' presente un restringimento concentrico del lume, delimitato da una parete rigida a limiti irregolari, il cui limite con la mucosa sana è spesso segnato da una tipica immagine "a scalino". E' presente anche in questo caso una dilatazione a monte del tratto interessato, più marcata rispetto alle forme polipoidi.
Le forme stenosanti si caratterizzano per un restringimento molto evidente del lume esofageo, dovuto all'interessamento della parete del viscere per tratti anche molto estesi. L'aspetto radiografico può essere in parte paragonabile a quello di una patologia infiammatoria più o meno imponente, con immagini a tipici margini indefiniti e limiti irregolari. Per quanto la radiografia con contrasto risulti molto utile nella diagnosi anche precoce dei carcinomi esofagei e nella dimostrazione dello sviluppo extraesofageo, la stadiazione di questa neoplasia deve essere completata da altre indagini, quali la TC o la RMN che permettono la dimostrazione dei rapporti anatomici con i visceri circostanti e l'eventuale presenza di metastasi a distanza; l'ecografia transesofagea che consente la precisa definizione dell'interessamento parietale e linfonodale locoregionale; e l'importantissima biopsia endoscopica diagnostica. Anche quelle entità nosologiche definite come early esophageal cancer e come carcinoma superficiale possono manifestarsi con aspetto protrudente, superficiale e depressa; la diagnosi radiologica può essere però solo di sospetto per le forme protrudenti e quelle depresse-ulcerate, scarsamente attendibile per quelle superficiali.