CANCRO DELL'ESOFAGO

Definizione 

Il cancro dell'esofago si classifica al IV posto tra le neoplasie maligne nei paesi in via di sviluppo ed al XV nei paesi sviluppati, è una neoplasia ancora altamente letale anche se nuove modalità di trattamento ne hanno migliorato i tassi di sopravvivenza.

Epidemiologia 

La più alta incidenza e tassi di mortalità si trovano nella cosi detta "fascia asiatica ", che copre una vasta zona che va dalla Russia europea e dalla Turchia alla Cina orientale. In Italia il tasso più alto di incidenza è nel Nord Est e Friuli Venezia Giulia; come per molti tumori epiteliali l'età di incidenza aumenta rapidamente con l'età con predominanza del sesso maschile. L'alcool il tabacco e una alimentazione carenziata sono responsabili in definitiva della maggior parte dei cancri esofagei e quindi interventi appropriati su questi fattori di rischio dovrebbero ridurre l'incidenza della malattia. Secondo diversi studi epidemiologici tra il 1976 è 1987 è stato evidenziato un incremento annuo nei maschi di adenocarcinoma dell'esofago e del cardias che varia dal 4% al 10%, mentre il carcinoma squamoso dell'esofago mantiene i suoi tassi. Per la capacità terapeutica ancora oggi scarsa, e per il manifestarsi tardivo della sintomatologia è necessario per arrivare a percentuali di guarigione maggiori la messa a punto di strategie di "screening" che permettano di individuare la neoplasia in fase pre-clinica, è noto infatti che in questa fase si possono ottenere sopravvivenze a 5 anni fino al 90%. Screening, per ciò che riguarda l'adenocarcinoma esofageo, le sue possibilità di screening si identificano con i programmi di sorveglianza della metaplasia di Barret (collegamento). Per quanto riguarda il carcinoma squamoso, una efficace politica di screening può essere impostata solo nelle aree geografiche ad alto rischio, nei paesi occidentali in genere l'incidenza del cancro dell'esofago è troppo bassa per giustificare degli screening di massa.

Sintomatologia 

Il sintomo tipico è la disfagia, essa si verifica quando c'è una riduzione di almeno il 50%-75% del lume esofageo ed un coinvolgimento di circa 2/3 della sua circonferenza. Purtroppo la presenza di disfagia indica che la malattia è giunta ad uno stadio di incurabilità, essendo a quel punto presente un coinvolgimento esteso dell'esofago e delle strutture circostanti in più del 90% dei casi. La maggior parte dei pazienti giunge dal medico dopo 2-4 mesi dalla comparsa della prima sintomatologia. La disfagia che si accentua progressivamente si manifesta prima per i cibi solidi poi anche per i cibi liquidi, si accompagna spesso a calo ponderale di circa 10 KG dalla comparsa dei sintomi alla presentazione clinica. Altro sintomo comune è l'odinofagia, un dolore retrosternale persistente non correlato con la deglutizione e l'insorgenza di singhiozzo improvviso spesso di significato infausto perché indica il coinvolgimento del mediastino o del diaframma. Può inoltre comparire raucedine sia per il coinvolgimento neoplastico del nervo ricorrente che per aspirazione cronica.

Diagnosi 

L'esame radiologico già in fase precoce con una indagine a doppio contrasto può presentarsi come piccole lesioni polipoidi, rilevatezze a placca, irregolarità focali della parete o lesioni a diffusione superficiale. I tumori in fase avanzata possono manifestarsi già ad una radiografia del torace con uno slargamento del mediastino, un dislocamento anteriore della trachea, un ispessimento dello spazio retrotracheale o dilatazione dell'esofago a monte. Gli studi con contrasto baritato possono mostrare una lesione infiltrante, polipoide, ulcerata. Il quadro tipico è quello di un restringimento irregolare del lume esofageo con nodularità mucose, ulcerazioni e con bordi prossimali e distali "a scalino". La valutazione endoscopica è indispensabile nell'inquadramento diagnostico nella maggioranza dei casi, infatti ad una sintomatologia positiva corrisponde una lesione endoscopica di entità da moderata a grave con carattere stenosante o vegetante, spesso con area centrale ulcerata. Oltre alla valutazione diretta l'endoscopia consente valutazioni citologiche ed istologiche attraverso prelievi mirati sulla lesione o attraverso "Brushing" della mucosa. La TAC resta oggi esame complementare all'endoscopia alla radiografia e all'eco-endoscopia nella valutazione pre-terapeutica della malattia, la sua funzione più importante è quella di individuare metastasi a distanza in organi come il fegato, i polmoni, le ghiandole surrenali. È l'ecoendoscopia, l'esame oggi più accurato nella diagnosi del carcinoma esofageo e rappresenta il progresso più significativo in endoscopia digestiva, permettendo di visualizzare la parete delle vie digestive e strutture immediatamente circostanti. La sua indicazione principale consiste nella stadiazione locoregionale dei tumori esofagei, definendo con precisione lo stadio del tumore e conseguentemente per scegliere il trattamento più appropriato, dimostrando ove possibile la resecabilità del tumore.

Terapia 

La maggior parte dei pazienti al momento della diagnosi è in uno stato avanzato di malattia e perciò l'obbiettivo della terapia è la sola palliazione dei sintomi. Il sintomo certamente più invalidante per il paziente rimane la disfagia ed il suo trattamento consente almeno un beneficio sul piano nutrizionale. È quindi la dilatazione esofagea la terapia oggi attuata in tutti i centri endoscopici, con dilatatori progressivi, di calibro crescente e dilatatori pneumatici a palloncino, che consentono di ottenere una dilatazione fino a 20mm anche se con possibili complicanze come rischio di perforazione e recidiva della stenosi. Protesi sono utilizzate sia di tipo rigido che di tipo metallico, vengono posizionate sotto controllo endoscopico e radiologico sono efficaci nel permettere il controllo duraturo della disfagia nei pazienti con tumori dell'esofago e nel trattamento delle fistole esofago-respiratorie possono portare a complicanze come perforazioni, dislocamento, ostruzione del lume esofageo. La resezione chirurgica rappresenta il trattamento di scelta per le neoplasie resecabili dell'esofago quando è possibile eseguire una resezione completa del tumore primitivo e dei linfonodi locoregionali ed il rischio operatorio è accettabile. Note di tecnica chirurgica: l'approccio al carcinoma dell'esofago dipende da diversi fattori, tra i quali i più importanti sono la localizzazione anatomica del tumore e le sedi delle anastomosi previste. Hanno inoltre importanza il metodo di ricostruzione, eventuali precedenti interventi chirurgici subiti dal paziente, la costituzione del paziente e stesso e l'esperienza dell'operatore. Per le lesioni del terzo inferiore dell'esofago, solitamente una toracotomia sinistra od un approccio combinato toraco-addominale sono indicate per anastomosi da effettuarsi al di sotto dell'arco aortico. Tumori del terzo medio sono quasi sempre aggredibili con una toracotomia destra, mentre una laparotomia separata viene eseguita per mobilizzare lo stomaco. Le lesioni del terzo superiore dell'esofago, localizzate al di sopra dell'arco aortico od al livello dell'ingresso toracico, costituiscono un problema particolare, mentre il trattamento delle neoplasie dell'esofago cervicale non è standardizzato. In linea generale, l'approccio alle lesioni maligne dell'esofago, prendendo in considerazione la distanza tra il margine superiore del tumore e l'arcata dentaria, è stato standardizzato da "Gatzinsky et al." che suggerisce una toracotomia sinistra per una distanza di 38 cm od oltre, toracotomia destra per distanze tra i 28 e 38 cm, solitamente con l'esecuzione di una anastomosi intratoracica, una toracotomia destra con una esofagectomia totale ed anastomosi cervicale per distanze inferiori a 28 cm. Attualmente, la tecnica adottata dalla maggior parte dei gruppi chirurgici che si occupa di chirurgia dell'esofago prevede la laparotomia, la quale oltre a mobilizzare lo stomaco serve ad escludere possibili metastasi epatiche misconosciute che inficerebbero la prosecuzione dell'intervento, seguita dalla chiusura dell'addome, dalla sistemazione del paziente in decubito laterale sinistro e dalla toracotomia destra in quinto spazio intercostale.