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Che cos'è e come si previene il carcinoma
del colon retto
Il carcinoma del colon retto
(CCR) è la seconda causa di morte per tumore.
Nel nostro Paese, l'incidenza varia nelle diverse regioni da 30
a 53 nuovi casi/anno ogni 100.000 abitanti; i pazienti deceduti
per questa neoplasia sono circa 18.000/anno; le proiezioni future
ipotizzano un progressivo aumento.
Esistono chiare evidenze che la riduzione della mortalità per CCR
può essere ottenuta attraverso l'identificazione e il trattamento
della neoplasia in stadio precoce e soprattutto con l'asportazione
dei polipi adenomatosi, precursori del CCR. Infatti la maggior parte
dei CCR sono adenocarcinomi e sono il risultato della trasformazione
di un polipo adenomatoso attraverso la sequenza adenoma-carcinoma.
La sopravvivenza a cinque anni è correlata allo stadio della neoplasia:
90% circa nello stadio A di Dukes , 50-60% nel B,35% circa nello
stadio C.
E' acquisizione recente che lo sviluppo, la crescita e la eventuale
trasformazione maligna dei polipi adenomatosi sono associate all'accumulo
di alterazioni di oncogeni e geni oncosoppressori. Talune alterazioni
genetiche, quando ereditate e presenti in tutte le cellule dell'organismo,
predispongono all'insorgenza dei CCR ereditari. Più frequentemente
i fattori ambientali alterano direttamente, nel corso della vita,
il DNA delle cellule epiteliali della mucosa intestinale, inducendo
o sostenendo la progressione tumorale. L'attuale obiettivo è ridurre
in modo significativo l'incidenza e la mortalità per CCR attraverso
varie strategie:
| • PREVENZIONE PRIMARIA • PREVENZIONE SECONDARIA • DIAGNOSI TEMPESTIVA • SORVEGLIANZA SOGGETTI A RISCHIO ELEVATO • INFORMAZIONE DELLA POPOLAZIONE |
Prevenzione Primaria
Obiettivo della prevenzione primaria è l' identificazione
e modificazione degli agenti eziologici ambientali. Le insufficienti
ed alquanto discordanti informazioni che provengono da studi epidemiologici
e sperimentali, peraltro difficilmente trasferibili nella pratica,
non permettono ancora di strutturare interventi di prevenzione primaria.
Attualmente sono possibili generici consigli di igiene alimentare:
• riduzione globale degli alimenti ad alto apporto calorico
• aumento del consumo di alimenti con fibre e scorie.
L'effetto protettivo delle vitamine antiossidanti è ancora da stabilire,
mentre è stato confermato l'effetto protettore degli anti-infiammatori
non steroidei. Tuttavia gli effetti secondari talvolta importanti,
non permettono di raccomandare, al momento attuale, tali farmaci
nella prevenzione del CCR.
Prevenzione Secondaria
L'identificazione e l'asportazione endoscopica dei polipi adenomatosi
interrompe la sequenza adenoma-carcinoma. Questa è la più efficace
prevenzione del CCR. Studi multicentrici controllati permettono
di affermare che l'asportazione di tutti gli adenomi riduce l'incidenza
attesa di CCR dell'80-90%.
Diagnosi Tempestiva
Soggetti che presentano sintomi suggestivi, "di allarme" per CCR
e/o polipi adenomatosi devono essere sottoposti ad accertamenti
al fine di identificare la neoplasia in tempo utile per una terapia
efficace.
Sintomi di Allarme
| • rettorragie • presenza di sangue e muco nelle feci • tenesmo • defecazione in più tempi ravvicinati • stipsi di recente insorgenza • senso di incompleta evacuazione |
Test Diagnostici
| • esplorazione digitale rettale • colonscopia • rettosigmoidoscopia più clisma a doppio contrasto (se non possibile colonscopia) |
Questi sintomi, non caratterizzano solo le neoplasie ma possono
essere indicativi anche per altre patologie di tipo infiammatorio
o funzionale; per queste comunque deve essere sempre prevista la
diagnosi differenziale.
Sorveglianza Soggetti a Rischio Elevato per
CCR
Rischio personale e familiare:
Soggetti con due o più parenti
di 1°grado (genitori, fratelli, figli)affetti da CCR e/o ADENOMI
| • Colonscopia o Rettosigmoidoscopia e Clisma doppio contrasto ogni cinque anni con inizio dai 50 anni |
Pazienti già operati per CCR e/o ADENOMI
| • Colonscopia dopo un anno dall' intervento se normale, se libero da adenomi, successiva colonscopia ogni 3 anni |
Pazienti con lunga storia di estesa colite ulcerosa o malattia di CROHN
| • Colonscopia ogni tre anni per
sorprendere displasia, indicatore di rischio per CCR |
Sindromi genetiche:
| • Poliposi Adenomatosa Familiare • Poliposi Ereditarie (Gardner, Turcot, Peutz-Jeghers, Giovanile) • Storia Familiare di Cancro Colorettale Ereditario (Sindrome di Lynch) |
Consultazione, presso Centri
specializzati
Screening
In circa l'80% di nuovi casi , il CCR si riscontra in soggetti asintomatici
ed in assenza di conosciuti fattori di rischio. L'incidenza aumenta
conl'età, pertanto ai soggetti con età superire ai 50 anni dovrebbe
essere proposto lo screening con l'obiettivo di identificare individui
con carcinoma o adenomi
Test di screening
| • Ricerca di sangue occulto nelle
feci annualmente (su tre defecazioni consecutive) se positivo,
il corretto approfondimento diagnostico è la colonscopia,
in alterativa retto-sigmoidoscpia e clisma a doppio contrasto.
Con il test del sangue occulto nelle feci, studi randomizzati
hanno dimostrato una riduzione di mortalità per CCR tra
il 15% e il 33%. • Rettosigmoidoscopia ogni cinque anni che comporta una riduzione della mortalità per CCR del 40-50% in quanto tale esame esplora solo parzialmente il grosso intestino. Polipi evidenziati possono essere asportati endoscopicamente; ma comunque deve essere consigliata l'esplorazione di tutto il colon, con colonscopia, per escludere altre proliferazioni nei distretti non esplorati. • Abbinamento sangue occulto nelle feci annualmente e Rettosigmoidoscopia ogni cinque anni, questa strategia aumenta in percentuale il riconoscimento di lesioni neoplastiche. • Clisma a doppio contrasto ogni 5-10 anni non può essere considerato un valido test di screening: può evidenziare piccoli polipi, non permette l'esecuzione di biopsie, né l'asportazione di polipi. Nei casi dubbi, è sempre indicata l'esecuzione di colonscopia. • Colonscopia ogni 10 anni |
La colonscopia permette la visualizzazione
di tutto il colon, l' identificazione ed asportazione di tutti i
polipi e la possibilità di eseguire biopsie.
Gli svantaggi includono la preparazione, il disagio per il paziente
, potenziali complicanze(circa una ogni 4-5mila esami), i costi,
la possibile carenza di strutture.
Se però si considera il lungo effetto protettivo e l'alta sensitività,
la colonscopia ogni 10 anni può essere considerata il più efficace
test di screening.
Futuri test di screening:
(attualmente in fase sperimentale)
| • Colonscopia Virtuale con TC
spirale o RM • Screening molecolare |
Informazione
Numerose esperienze hanno evidenziato che oggi la popolazione è
ben predisposta a sottoporsi ai programmi di screening sulla base
di consigli del Medico Curante .
E' necessaria però l' informazione del cittadino sul rischio di
CCR, sull'importanza dei sintomi di allarme,sul rischio di familiarità,
sulle varie strategie di screening e soprattutto che il CCR è prevenibile.
L' informazione sui benefici che lo screening del CCR può apportare
e che trattasi di di una valida metodica per prevenire o sorprendere
il cancro in fase precoce è veramente importante; questo è un problema
di politica sanitaria, di costi, che sarà necessario affrontare
e risolvere a breve termine.In attesa è prerogativa del Medico Curante
indirizzare i pazienti per l'esecuzione di test di screening di
comprovata efficacia nell'ambito di un approccio clinico ai problemi
di salute del singolo cittadino.
E' indispensabile, inoltre, incoraggiare i pazienti con vari mezzi
di comunicazione a partecipare ai programmi di screening ,ove attivati
, ed a seguire i consigli sulla prevenzione con l'obiettivo di diminuire
l'incidenza e la mortlità per CCR.
Bibliografia:
• Winawer S.J. et. al.: Colorectal
Cancer Screening: Clinical Guidelines and Ratinale-Gastroenterology
1997;112:594-642.
• Rossini F.P.,Lynch H.T.,Winawer S.J.-Editors:Recent Progress in
Colorectal Cancer: Biology and Managment of High RIisk Groups.1992
EXCERPTA MEDICA Amsterdam
• Kronborg O.et al.: Randomised Study of Screening for Colorectal
Cancer with Faecal Occult Blood Test. Lancet 1996;348:1467-71.
• Crespi M. et al: Colorectal Cancer Screening: an update. Gastroenterologia
Polska 1995,2,3:199-205.