Commissione Linee Guida Della
Federazione
Delle Malattie Digestive AIGO-SIED-SIGE
2)
Prevalenza e Cause della dispepsia
3)
Classificazione delle forme di dispepsia funzionale
4)
Fattori di rischio per la presenza di dispepsia organica
5)
Strategia diagnostica
6)
Strategia Terapeutica
1)
Definizione della dispepsia:
sindrome caratterizzata da dolore/fastidio, ricorrente
o cronico, localizzato ai quadranti superiori dell'addome (1,2).
NB
: Quando il quadro clinico è dominato da altri sintomi
quali la pirosi, il dolore retrosternale e il rigurgito acido,esso non andrebbe
incluso nella dispepsia perchè indicativo di malattia da reflusso gastro-esofageo.
La
dispepsia è uno dei più rilevanti problemi clinici che il medico generico
e lo specialista incontra quotidianamente, sia per l'elevata frequenza nella popolazione ,sia per il rischio potenziale che costituisca
la manifestazione clinica di malattia molto gravi come le neoplasie gastriche
e pancreatiche.
2)
Prevalenza e Cause della dispepsia: studi effettuati in Italia, Norvegia, Gran Bretagna, USA suggeriscono
una prevalenza della dispepsia nella popolazione generale che oscilla tra
il 20 e il 40%. La maggior parte dei pazienti dispeptici non è affetta da
malattie organiche, si tratta pertanto di dispepsia funzionale. Secondo
il Progetto Italiano Dispepsia (3) le cause più frequenti di dispepsia sono:
dispepsia funzionale 63%, ulcera peptica 17%, il cancro gastrico rappresenta
l’ 1% dei casi.
I
due problemi fondamentali posti dalla dispepsia sono: da una parte identificare
rapidamente le malattie organiche causa di dispepsia, dall'altra gestire il
più correttamente possibile i pazienti i cui sintomi dispeptici non riconoscono
cause organiche. Gli ostacoli principali alla risoluzione di questi due problemi
principali sono: la limitatezza delle risorse disponibili che rende inattuabile
l'impiego indiscriminato delle metodiche diagnostiche strumentali e
la indeterminatezza dei meccanismi fisiopatologici alla base della
maggior parte delle forme di dispepsia funzionale che costringe ad un trattamento
prevalentemente sintomatico dei pazienti e non sempre soddisfacente.
3)
Classificazione delle forme di dispepsia funzionale: in base ai sintomi è possibile suddividere la dispepsia funzionale tre
sottogruppi:
1)
Dispepsia simil-ulcerosa: dispepsia
in assenza di lesioni organiche suggestiva per ulcera peptica in cui il sintomo
predominante è il dolore/fastidio ai quadranti superiori. Devono essere
presenti almeno 3 delle caratteristiche seguenti: sede epigastrica, miglioramento
con l'assunzione del cibo o dopo l'assunzione di farmaci antiacidi o antisecretori,
dolore/fastidio notturno, andamento periodico con
remissioni e recidive.
2)
Dispepsia simil-motoria: dispepsia in assenza di lesioni organiche
suggestiva per disturbo dello svuotamento gastrico in cui il sintomo predominante
è il fastidio ai quadranti superiori. Devono essere presenti almeno 3 dei
sintomi seguenti: sazietà precoce, sensazione di ripienezza post-prandiale,
nausea, conati e/o vomito, gonfiore localizzato ai quadranti superiori
non accompagnato a evidente distensione addominale, fastidio aggravato
dai pasti.
3)
Dispepsia non determinata: dispepsia i cui sintomi non rientrano nei
criteri di definizione delle forme precedenti.
NB
La classificazione suddetta va considerata come un tentativo di nomenclatura,
utile ai fini del trattamento. Essa
non indica che i meccanismi patogenetici siano sempre definiti ( dispepsia
simil ulcerosa = ipersecrezione acida, dispepsia simil-motoria = ritardato
svuotamento gastrico). Inoltre può esistere
in certi pazienti una sovrapposizione
di sintomi provenienti da entrambi i tipi.
4)
Fattori di rischio per la presenza di dispepsia organica: la presenza di malattia organica è più probabile se il paziente presenta
uno o più seguenti fattori di rischio.
a)
età > 45 anni, in particolare se non è mai stata effettuata una endoscopia
b)
in presenza di “segni di allarme “ : anemia, calo ponderale non spiegato,
vomito
ricorrente, disfagia, masse addominali, sanguinamento
GI
c)
consumo regolare di aspirina e/o FANS
d)
anamnesi familiare positiva per cancro gastrico
e)
anamnesi personale positiva per ulcera peptica
f) mancata risposta
della sintomatologia ad un adeguato ciclo terapeutico con antisecretivi
e/o procinetici , o rapida recidiva dei sintomi alla sospensione della
terapia.
In
presenza di uno o più di questi fattori di rischio si raccomanda di procedere
ad approfondimento diagnostico.
1)
pazienti con età < 45 anni senza sintomi di allarme: è
in genere indicato un ciclo di terapia sintomatica non superiore alle 2 settimane
(4).
Nei
pazienti che rispondono a questo trattamento non sono necessari ulteriori
accertamenti.
Nei
pazienti che non rispondono o che recidivano alla sospensione della terapia,
si pone l’indicazione ad eseguire accertamenti : o l’esame endoscopico, o
, alla luce dell'importanza dell'infezione da H pylori nella patogenesi delle
malattie del tratto GI superiore, è stato suggerito di ricercare la presenza di infezione
da H pylori mediante test non invasivo: esame sierologico o breth-test all'urea
(5). Il breath test è preferibile perché più attendibile nel segnalare un'infezione
in atto. In caso di negatività del test
di
ricerca per l’H pylori è consigliabile eseguire l’esame endoscopico.
NB
: Nei pazienti con test per l’H pylori positivo si sta progressivamente affermando
l’indicazione ad eseguire un ciclo di terapia eradicante senza eseguire preventivamente
l’esame endoscopico (6, 7). Questa strategia si basa su alcuni assunti: l’eradicazione
del germe comporta la guarigione dell’ulcera se presente e comunque elimina
la diatesi ulcerosa, l’infezione da H pylori non è comunque elevata ( circa
il 30% dei dispeptici giovani), il cancro gastrico al di sotto dei 45 aa è
molto raro, infine, si riduce notevolmente il numero degli esami endoscopici
effettuati.
2) in tutti i pazienti con età > 45 anni, nei
pazienti con età < 45 anni con mancata risposta alla terapia eradicante,
nei pazienti con età < 45 anni con uno o più sintomi di allarme, è indicata
l'esecuzione, come primo esame diagnostico, dell'esofagogastroduodenoscopia
con test rapido all'ureasi e biopsie gastriche multiple ( in antro,
angulus e corpo gastrico)
In
caso di positività dell’esame endoscopico il trattamento sarà mirato alla
patologia riscontrata.
Accertata
la natura funzionale della dispepsia, il
trattamento farmacologico è indicato quando la qualità di vita del paziente
risulta condizionata dalla sintomatologia, nonostante le rassicurazioni sulla
natura non organica dei sintomi e dopo l'adesione a direttive non farmacologiche
( consigli dietetici, astensione dal consumo di alcol e tabacco etc) (8, 9).
La terapia farmacologica della dispepsia funzionale
è sostanzialmente empirica, basata sul sintomo prevalente:
1) in caso di dispepsia simil-ulcerosa l'uso di antiacidi
da scarsi risultati mentre l'impiego di antisecretori può essere utile.
2) in caso di dispepsia simil-motoria l'impiego di farmaci
procinetici può essere utile.
NB: Considerazione particolare merita il gruppo
di pazienti affetti da dispepsia funzionale ( assenza di lesioni endoscopiche)
con positività per H pylori . La presenza del batterio si associa strettamente
alla gastrite cronica, l'eradicazione dell' infezione comporta un netto miglioramento
del quadro istologico della gastrite. Tuttavia non è stata stabilita in modo
definitivo l'esistenza di un chiaro nesso tra la gastrite istologica e i sintomi
dispeptici ( 10, 11).
Dai
dati disponibili la dispepsia funzionale è una condizione che tende a persistere
nel tempo: studi prospettivi hanno segnalato come a distanza di 5 anni dalla
diagnosi quasi il 70% dei pazienti mostra una persistenza dei sintomi (12,
13) , nel trattamento della dispepsia funzionale permane pertanto una serie
di questioni aperte su quanto debba
durare il trattamento, se sia preferibile un trattamento continuo o intermittente
, se rivedere o approfondire la diagnosi in caso di mancata risposta al trattamento.
In
quest'ultimo caso può essere necessario un più sollecito approfondimento diagnostico:
a)
nei pazienti con età > 45 anni quando affiorino “sintomi di allarme"
b)
quando l'esordio della dispepsia sia recente
c)
quando la sintomatologia dispeptica, invariata per molto tempo,
presenti delle modificazioni
significative
d)
quando i sintomi risultino refrattari ad ogni tipo di trattamento.
Riferimenti
bibliografici dispepsia
1)
Koch M. Capurso L: La dispepsia definizione ed epidemiologia. Educazione permanente Malattie Digestive . Il Pensiero Scientifico Editore,
Roma 1996
2) Talley NJ, Colon-Jones DG, Koch KL et al: Functional
dyspepsia: a classification with guidelines
3) Capurso L, Koch M, Dezi A, et al: Towards a quantitative
diagnosis of dyspepsia: The value of clinical symptoms . The Dyspepsia Project
Report. Ital J Gastroenterol 1988; 20: 191-202
4) American College of Physicians Health and Public Policy
Committee. Endoscopy in evaluation of dyspepsia. Ann Intern Med
1985; 102: 266-69
5) Talley NJ,
Silverstein MD, Agrèus L et al: AGA Technical Review: Evaluation of Dyspepsia.
Gastroenterology 1998; 114, 3:582-95
6) The European
Helicobacter Pylori Study Group. Current European concepts in the management
of Helicobacter Pylori infection.
The Maastricht Consensus Report. Gut 1997; 41: 8-13
7) American Gastroenterological
Association Medical Position Statement: Evaluation of Dyspepsia
8)
Dobrilla G: Terapia farmacologica della dispepsia. Educazione permanente
Malattie Digestive. Il pensiero Scientifico Editore, Roma 1996
9)
Malagelada JR: Dispepsia funzionale.
Analisi dei meccanismi e delle strategie terapeutiche. In Camilleri M ed, La
motilità gastrointestinale nella pratica clinica: Il Pensiero Scientifico
Editore, Roma 1996: 115-24
10) Blum AL et
al: Lack of effect of treating H pylori infection in patients with non ulcer
dyspepsia.
11) Mc Coll K et
al: Symptomatic benefit from eradicating H pylori infection in patients with non
12) Heatley RV, Rathbone BJ: Dyspepsia: a dilemma for
doctors ? Lancet 1987; 2: 779-82
13)
Jones
R, Lydeard S: Dyspepsia in the community: a follow-up study. Brit J Clin Pract 1992; 46: