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EMATURIA ISOLATA
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er ematuria si intende la presenza di sangue nelle urine: visibile ad occhio nudo (ematuria macroscopica) o isolata e asintomatica riscontrabile occasionalmente attraverso un esame delle urine (ematuria microscopica).
L’esame delle urine comprende
una valutazione chimico fisica delle urine , mediante striscie reattive in
grado di evidenziare la presenza di sangue ed una valutazione del sedimento
urinario al microscopio grazie alla quale si può diagnosticare una
microematuria o confermare una macroematuria
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L’ematuria ha una prevalenza variabile dall’1% al 16%
nella popolazione generale.
v
Puo’ riconoscere cause :
urologiche
nefrologiche
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Litiasi renale, pielonefrite, necrosi papillare, Tbc renale, trauma, rene policistico, rene a spugna, tumori, angiomi, fistole artero venose, infezioni aspecifiche, cistiti emorragiche, varici vescicali, ipertrofia prostatica, carcinoma prostatico, prostatite, scistosomiasi |
Ematuria benigna, glomerulonefrite, vasculite, amiloidosi, nefrite interstiziale , pielonefrite, infezioni sistemiche, nefrosclerosi, nefropatia da analgesici, nefropatia diabetica, nefropatia ereditaria |
v
Può avere diverso significato
clinico in relazione all’età in quanto in età pediatrica l’ematuria è più
frequentemente causata da malattie del glomerulo renale mentre nell’adulto
anziano da malattie di carattere urologico
o neoplastico.
Se una microematuria è stata riscontrata in almeno due-tre controlli ripetuti senza possibilità di falsi positivi (flusso mestruale o patologie ginecologiche ) il livello successivo sarà quello di riuscire ad evidenziare l’origine glomerulare o non glomerulare della stessa.
Si tratta di un momento fondamentale in quanto
determinerà il percorso diagnostico successivo che indirizzerà il paziente
dallo specialista nefrologo od urologo.
Per valutare la provenienza degli eritrociti urinari è necessario studiare nel sedimento urinario, la morfologia degli stessi attraverso il microscopio in contrasto di fase (MCF).
Si tratta di un particolare tipo di microscopio
( apposito condensatore ed obiettivo) utilizzato inizialmente da Farley- Birch nel 1982 i quali osservarono che gli eritrociti
di pazienti affetti da glomerulonefrite presentavano varie alterazioni morfologiche
e vennero definiti dismorfici
,mentre quelli affetti da patologie urologiche presentava eritrociti senza
particolari alterazioni morfologiche, normoconformati e comunque tutti uguali e vennero definiti
isomorfici.
Numerosi studi vennero successivamente
effettuati giungendo alla conclusione che :
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la presenza nel sedimento
urinario di globuli rossi con particolari alterazioni morfologiche (una o
più protrusioni citoplasmatiche) definiti acantociti ,per oltre il 5% degli eritrociti osservati e/o la presenza di globuli
rossi dismorfici per ca. l’80% degli eritroociti
osservati sono indicativi di una ematuria di origine glomerulare e quindi nefrologica
v
la presenza nel sedimento
urinario di globuli rossi normocoformati e isomorfi per oltre l’80% degli
elementi osservati sono indicativi di una ematuria di origine non glomerulare e quindi causata da strutture al di sotto
del rene e di probabile competenza chirurgica
Si tenga presente che esistono
microematurie di tipo misto (con elementi dismorfismi per ca. il 50%) anche in alcune
glomerulonefriti (glomerulonefrite a
depositi di IgA )
v
Si tenga inoltre presente
che per un corretto studio morfologico degli eritrociti urinari deve essere
valutato * il peso specifico e il pH
delle urine, * la eventuale presenza di macroematuria,
* l’eventuale trattamento farmacologico
(diuretici), * l’insufficienza renale, * particolari glomerulonefriti
( necrotizzante). Infatti questi elementi possono interferire modificando
la morfologia delle emazie e determinando errori nella valutazione.
L’ematuria dismorfica isolata può essere :
-
Primo segno di una glomerulonefrite
o di una malattia sistemica ( malattia che può interessare più organi)
che nel tempo potrà presentare
i segni clinici del coinvolgimento
renale.a.
-
ematuria benigna che si manterrà per anni o per tutta
la vita , difficilmente evolvendo verso un deterioramento della funzione
renale. ( ematuria idiopatica benigna, malattia da membrane sottili, nefropatia
a depositi isolati di C3 , C1q nephropaty, “loin pain -Hematuria syndrome”
).
-
ematuria ereditaria nelle glomerulopatie ematuriche ereditarie (sindrome
di Alport, Nefropatia ereditaria senza sordità, ematuria famigliare benigna,
sindrome Nail Patella, LES e nefropatia da IgA (forme famigliari), malattia
di Fabry, cistinosi, nefropatia uratica familiare) . In questi casi , i differenti
segni clinici consentiranno una diagnosi differenziale.
Identificata l’origine
della ematuria,
è possibile individuare uno screening nefrologio od urologico :
Orientamento
diagnostico di tipo nefrologigo
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Esame urine con studio del sedimento in MCF ,esami ematochimici di funzionalità renale, ecografia renale e vescicale, radiografia dell’addome senza mezzo di contrasto.
follow-up
Biopsia renale (se presente
proteinuria >1 gr o rapido peggioramento funzione renale o forme famigliari
con carattere evolutivo incerto)
Orientemento
diagnostico di tipo urologico
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Esame urine con studio del sedimento in
MCF, urinocoltura , ecografia renale e vescicale, radiografia dell’addome
senza mezzo di contrasto.
Esame citologico delle urine, eventualmente uretrocistoscopia
In caso di persistenza della microematuria con negatività degli esami sopracitati si procederà a controlli urologici circa biennali.
Se presente macroematuria o esame citologico positivo si potrà passare al livello diagnostico successvo.
Urografia e/o pielografia ascendente cistoscopia eventualmente cistoscopia con ureteroscopia
arteriografia
Attraverso questi accertamenti è possibile diagnosticare fino il 92-95% delle patologie urologiche ; è evidente che nei pazienti che non hanno diagnosi conclusiva sarà necessario uno stretto follow up.