RINITE ALLERGICA
| Diagnosi Passo importante per una impostazione diagnostica adeguata è una corretta raccolta dell’anamnesi. Gli elementi su cui il medico deve indagare riguardano l’anamnesi familiare, fisiologica, patologica remota e prossima.
Reattività Crociata. I soggetti che soffrono di allergie ai pollini, possono avere "reazioni allergiche" quando mangiano alcuni alimenti vegetali, cioè frutta e verdura. Un esempio classico è il soggetto allergico al polline di betulla, questi può avere: bruciore in bocca, prurito al cavo orale, sensazione di chiusura alla gola, seguiti da edema labiale e papule sulla mucosa del cavo orale, quando mangia la mela. Questo fenomeno si chiama CROSS-REATTIVITÀ (o reattività crociata, cross-reactivity). La sensibilizzazione al polline di betulla provoca nel soggetto allergico, la produzione di IgE specifiche che si legano ai recettori specifici sulla membrana cellulare di mastociti mucosali residenti nel cavo orale; quando il soggetto sensibilizzato alla betulla mangia una mela, l'allergene della mela viene riconosciuto, per la sua "somiglianza" molecolare, dalle IgE specifiche per l'allergene betullaceo. Si scatena di conseguenza la Sindrome Orale Allergica (SOA). Spesso i pazienti hanno sintomi più intensi quando mangiano la mela durante il periodo di fioritura della betulla, proprio per l'aumento stagionale delle IgE specifiche; addirittura alcuni pazienti "allergici" alla mela, tollerano l'alimento al di fuori del periodo di pollinazione. Vengono qui di seguito riportate le Cross-Reattività più comuni:
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| Esame obiettivo Altro cardine della visita allergologica è la ricerca di “segni obiettivi” indicativi di uno stato allergico che si possono cogliere già all’ispezione:
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| Scelta dell'allergene È l’anamnesi che deve orientare sulla scelta degli allergeni. Esiste un pannello (che si può chiamare di Routine) in cui sono presenti gli allergeni più comuni. A questi poi si aggiungono altri allergeni in base all’anamnesi. Prove Allergometriche Le prove allergometriche comprendono:
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| Test Allergologici Introduzione La vasta gamma di conoscenze sul riconoscimento e trattamento della patologia allergica, deriva da numerosi studi in vitro che riguardano l'indagine dei parametri e dei meccanismi che controllano il rilascio di mediatori di infiammazione da parte dei basofili, delle mast-cellule, degli eosinofili e di altre cellule infiammatorie implicate nelle reazioni allergiche. In generale la risposta cellulare viene scatenata dall'interazione allergene-IgE specifiche, che si trovano normalmente legate a recettori di membrana delle cellule sopra menzionate. Questa interazione è in grado di indurre l'attivazione delle stesse cellule, che di conseguenza rilasciano all'esterno un'ampia gamma di mediatori infiammatori (amine vasoattive, metaboliti dell'acido arachidonico, citochine ecc.). Questi mediatori sono quindi responsabili, da un lato degli effetti acuti causati dalla reazione allergica e dall'altro, dell'ingravescenza della sintomatologia collegata alla persistenza o ricorrenza delle crisi. Alcuni di questi mediatori, infatti, giocano un ruolo chiave nello sviluppo fenotipico della risposta immunitaria, come l'Interleuchina-4 (IL-4), che favorisce la produzione di IgE allergene-specifiche e lo sviluppo stesso delle cellule, come i mastociti o i basofili, la cui attivazione sta alla base della risposta all'allergene e della conseguente sintomatologia. Tra le amine vasoattive l'istamina è senz'altro il mediatore basofilico più noto e importante nei processi flogistici che accompagnano molte reazioni allergiche. Negli individui allergici, esiste una buona correlazione tra la severità dei sintomi clinici e il rilascio di istamina da parte dei basofili, indotto dagli allergeni. Sebbene l'istamina sia comunemente misurata nelle reazioni IgE mediate, altri mediatori sono rilasciati dai basofili e dai mastociti e rappresentano marker importanti dell'infiammazione allergica come il mediatore lipidico leucotriene C4 (LTC4), che deriva dal metabolismo dell'acido arachidonico. Anche se il LTC4 è rilasciato in minor quantità rispetto all'istamina, è da 100 a 6000 volte più potente rispetto ad essa nel contrarre la muscolatura liscia, e potrebbe quindi essere responsabile di molti dei sintomi allergici. |
Fig.1- cinetiche di rilascio di mediatori infiammatori
dai basofili Immagine di basofilo su striscio di sangue periferico umano (colorazione May Grünwald, Laboratori Data Medica Padova) |
| Fig.1: il grafico rappresenta lo schema del
tempo di rilascio di Istamina, LTC4 e IL-4 dai basofili
umani in seguito ad attivazione IgE dipendente. Sia
l'istamina che l'LTC4 vengono rilasciati entro pochi
minuti dalla stimolazione, mentre il rilascio di IL-4
è più lento e raggiunge il plateau solo dopo 1-2 ore. Tra le citochine, la già citata IL-4, secreta dai basofili ad alti livelli in risposta all'attivazione IgE dipendente, riveste un ruolo soprattutto di regolazione, suggerendo che la produzione di questa citochina abbia un ruolo importante nelle malattie allergiche. La IL-4 viene anche prodotta da alcuni linfociti T helper, sebbene il suo rilascio in questo caso non sia mediato dalle IgE. Tali linfociti, grazie proprio alla funzione di stimolo di questa ed altre citochine da loro prodotte, nello sviluppo dei linfociti B ed in particolare della produzione di anticorpi, vengono considerati adiuvanti specifici della risposta immunitaria di tipo umorale e vengono indicati con la sigla Th2. Altri linfociti T helper che producono citochine coinvolte prevalentemente nella risposta citotossica (ad es. INF-gamma) vengono indicati con la sigla Th1. Linfociti T helper in grado di produrre entrambi i tipi di citochine vengono invece indicati come Th0. Dal punto di vista analitico è oggi in uso l'analisi della IL-4 e dell'INF-gamma, tramite dosaggi ELISA di sovranatanti cellulari, o tramite citofluorimetria a flusso, proprio per stabilire la quantità dei linfociti Th1 e Th2. L'utilità di questo dosagio per valutare la capacità di risposta immunitaria "polarizzata" Th2, nei pazienti allergici è stata da alcuni sostenuta, ma non ha ancora oggi trovato un consenso unanime, almeno per ciò che riguarda l'interpretazione dei dati quantitativi.  (esempio di analisi citofluorimetrica delle citochine intralinfocitarie Th1 e Th2, dopo stimolazione di leucociti mononucleati separati, di sangue periferico. Strumento FACScan BD. Campione analizzato con software Cell Quest, Laboratori Data Medica Padova) In ultima analisi, nonostante la gran quantità di mediatori rilasciati dalle cellule coinvolte nei meccanismi dell'allergia, la maggior parte di essi non vengono dosati nella routine diagnostica. Alcuni tra i marcatori dell'allergia che vengono comunementi utilizzati sono riportati di seguito: Test in vitro delle IgE totali È un dosaggio quantitativo delle IgE totali nel siero che si esegue per la diagnosi delle allergie IgE-mediate. Le immunoglobuline E legano i recettori dei mastociti e dei basofili. Attraverso una serie di reazioni, il complesso antigene-IgE è responsabile del rilascio in circolo di istamina, oltre ad altri mediatori, causando i caratteristici sintomi allergici. I livelli totali di IgE nel siero sono utili nella differenziazione tra pazienti allergici e non allergici; infatti concentrazioni elevate di IgE sono riscontrate nelle riniti allergiche, asma, orticaria, eczema atopico e in altre condizioni allergiche. Va sottolineato, però, che un riscontro di valori normali non esclude affatto la diagnosi di allergopatia. Le IgE totali, inoltre aumentano in condizioni di altre patologie in atto (come le parassitosi intestinali o le connettiviti) e possono essere alterate anche in condizioni "fisiologiche" (come nei fumatori). Oggi, pertanto, si ritiene che la determinazione delle IgE totali rivesta scarso significato clinico nelle allergopatie. Di seguito vengono riportati i valori normali delle IgE totali nei diversi range di età. |
| Età | Valori di IgE (Ku/l) |
| Neonati | 0,5 – 2 |
| Da 1 mese a 1 anno | < 20 |
| Da 1 anno a 5 anni | < 70 |
| Da 5 anni a 10 anni | < 100 |
| Da 10 anni a 12 anni | < 200 |
| Da 12 anni a 19 anni | < 150 |
| Da 19 anni in poi | < 200 |
| Curva standard di IgE totali dosate con principio fluoroimmunoenzimatico a 2 step  (Laboratori Data Medica Padova) Test delle IgE specifiche È un sistema diagnostico in vitro che misura i livelli ematici delle IgE allergene-specifiche presenti nel siero o nel plasma umano e viene utilizzato nella diagnosi di allergia immediata (atopica o anafilattica). L'allergene in studio, legato covalentemente al sistema immunofluoroenzimatico, reagisce con le IgE specifiche presenti nel siero del campione in esame (Fig1). Dopo il lavaggio che rimuove le IgE non specifiche, vengono aggiunti anticorpi anti-IgE coniugati con l'enzima per formare un complesso (Fig.2). Successivamente all'incubazione, gli anticorpi marcati non legati sono eliminati mediante lavaggio e il complesso legato viene incubato con un agente di sviluppo (Fig.3).
Al termine della reazione di incubazione viene misurata la fluorescenza dell'eluato e, quanto più alta risulta la risposta, tante più IgE specifiche saranno presenti nel campione in esame. I risultati del test vengono calcolati direttamente in base al confronto tra la risposta dei campioni del paziente e la curva standard. Curva standard di IgE specifiche dosata con principio fluoroimmunoenzimatico (unicap)  (Laboratori Data Medica Padova) Test dell' ECP (Eosinophil Cationic Protein) La proteina cationica degli eosinofili (ECP) è rilasciata da queste cellule in seguito alla loro attivazione, indotta dal legame tra l'allergene e le IgE specifiche che sono legate ai propri recettori sulla membrana degli eosinofili. Durante il fenomeno allergico, quindi, gli eosinofili attivati dall'allergene rilasciano la ECP e la sua concentrazione serica aumenta. Un aspetto ricorrente nel paziente allergico è l'aumento degli eosinofili nel sangue periferico.  Immagine di Emocromo di paziente allergico. Notare, in giallo, l'elevato valore di eosinofili, indice dell'eosinofilia (Strumento: Technicon H3 RTC-Bayer. Laboratori Data Medica Padova) In condizioni normali la ECP è contenuta in granuli cellulari degli eosinofili. Numerosi studi su pazienti affetti da varie malattie con eosinofilia hanno evidenziato la presenza di vacuoli negli eosinofili periferici, che indicando l'avvenuto svuotamento del contenuto dei granuli ne indica anche l'avvenuta attivazione. Questi eosinofili vengono chiamati ipodensi e presentano, rispetto ai normodensi, maggiore tossicità in vitro, sono accompagnati da una maggiore produzione di leucotrieni e presentano un più elevato numero dei recettori per le IgE, risultando quindi più reattivi. Il dosaggio della ECP, permettendo di mettere in evidenza gli eosinofili ipodensi ne è quindi una misura della reattività. La stretta associazione tra ECP serica e fenomeno allergico ha determinato l'ingresso di questo dosaggio nella routine diagnostica specialistica e vi è un consenso sulla sua utilità nella diagnosi e valutazione della flogosi allergica. Inoltre, il livello serico di ECP è predittivo di una reazione ritardata dopo inalazione di allergene, quindi l'utilizzo di questo dosaggio è utile anche nel valutare l'efficacia delle terapie antiallergiche (in particolare antiasmatiche) e della terapia con steroidi inalatori. Il dosaggio dell'ECP può infine essere condotto in tutti i liquidi organici (siero, secreto nasale, liquido cefalorachidiano, sinovia e urine) e quindi rappresenta un'innovazione nel settore della diagnosi e monitoraggio delle malattie allergiche con larghe possibilità di utilizzo.
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